1、填 報 說 明1、本表由申請換發(fā)?藥品經(jīng)營許可證?企業(yè)打印填寫，內容應完整、精確，不得涂改；2、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件，并對其提交文件、證件的真實性承當責任；3、法人企業(yè)及其非法人分支機構應分別填寫此表，非法人分支機構的申請表應加蓋法人企業(yè)公章；4、此申請表的表4由現(xiàn)場檢查人員完成檢查后打印填寫，被檢查企業(yè)和審評中心負責人分別簽署意見，表5由發(fā)證機關填寫,上述表格企業(yè)申報資料時不再添加；5、本表填報一式一份。 ?藥品經(jīng)營許可證?換證與GSP認證申 請 表附件表1 企業(yè)名稱：隸屬部門：經(jīng)營方式： 聯(lián)系 ： 填報日期： 年 月 日受理部門： 蘭州市食品藥品監(jiān)督管理局企 業(yè) 基 本

2、 情 況附件表2企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址企業(yè)性質法 人非法人開辦時間倉庫地址 經(jīng)營方式零售連鎖企業(yè) 零售連鎖門店單體零售企業(yè) 農村零售企業(yè) 乙類非處方藥零售企業(yè)聯(lián) 系 人聯(lián)系 郵政編碼*許可證號*GSP 證書編號經(jīng)營范圍對擬經(jīng)營范圍在內打處方藥和非處方藥乙類非處方藥中藥材 中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素制劑 生物制品 二類精神藥品 醫(yī)療毒性藥品 罌粟殼企業(yè)人員總數(shù)總數(shù)其中藥學技術人員執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士藥學效勞助理中藥驗收調劑人員其它經(jīng)營面積平方米營業(yè)場所使用面積幫助用房面積辦公用房面積生活區(qū)面積倉庫面積驗收養(yǎng)護區(qū)域面積計算機管理系統(tǒng)是否聯(lián)通互聯(lián)網(wǎng)主機型號及數(shù)量與監(jiān)

3、管網(wǎng)絡連接的其它設備符合藥品特性的設施設備供應資料真實性保證聲明被我單位供應的資料真實、合法，假設有不實，愿承當一切法律責任。法定代表人簽字： 被委托人簽字：行政審批事務處受理意見受理人： 年 月 日公章人 員 花 名 冊附件表3 項 目 崗位姓 名性別學歷專 業(yè)技術職稱執(zhí)業(yè)資格身 份 證 號 法定代表人企業(yè)負責人質量管理機構負責人質量負責人藥學效勞助理中藥驗收養(yǎng)護人員中藥調劑人員驗收員養(yǎng)護員計算機管理人員從業(yè)人員備注：1、 此表為打印填寫。從業(yè)人員依次向下填寫。 2、 質量機構負責人為連鎖企業(yè)總部填寫；經(jīng)營中藥飲片的企業(yè)必須填寫中藥調劑人員； 3、 換證企業(yè)將表中固定崗位人員的學歷證書、專業(yè)

4、技術職稱及執(zhí)業(yè)資格證書的復印件審查原件后復印留存依次附后?，F(xiàn)場檢查及技術審評情況附件表4現(xiàn)場檢查情況 受蘭州市食品藥品平安監(jiān)測和審評中心委托，檢查組依據(jù)相關標準，對 企業(yè)名稱 進行現(xiàn)場檢查。該企業(yè)請檢查員在此對該企業(yè)的注冊地址、人員、組織機構、設施設備、文件管理系統(tǒng)等內容以及是否符合標準進行描述。打印填寫。檢查組長簽字： 組 員 簽 字：年 月 日GSP認證情況檢查時間檢查組成員檢查結果年 月 日組長：檢查工程： 項其中嚴峻缺陷項 項，主要缺陷項 項，一般缺陷項： 項。檢查結果：嚴峻缺陷項 項一般缺陷： 項重點缺陷： 項組長： 年 月 日組員：組員：被檢查企業(yè)意見 企業(yè)法人或質量負責人簽字：

5、年 月 日審評中心意見年 月 日核準許可登記事項內容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質量負責人藥學效勞助理許可經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥乙類非處方藥中藥材 中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素制劑 生物制品 二類精神藥品 醫(yī)療毒性藥品 罌粟殼許可證編號證書有效期自： 年 月 日至 年 月 日公示情況公示時間公示形式公示結果自: 年 月 日至: 年 月 日市食藥監(jiān)局網(wǎng)上公示有異議無異議發(fā)證部門審批意見行政審批事務處審查意見審查人： 年 月 日行政審批事務處審核意見負責人： 年 月 日審批意見 主管局長： 年 月 日公章審 批 意 見附件表5內容總結1填 報 說 明1、本表由申請換發(fā)?藥品經(jīng)營許可證?企業(yè)打印填寫，內容應完整、精確，不得涂改22、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件，并對其提交文件、證件的真實性承當責任3經(jīng)營中藥飲片的