1、病歷管理制度基本要求1、 監控組織（1） 設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1. 負責確立病歷質量管理目標；2. 對全院病歷質量進行全程監控；3. 對重大病歷質量問題進行研究處理；4. 對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。（2） 各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，三至四名高年資主治及以上醫師任質控醫師，護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室本科室病歷質量，主要職責：1. 確立本科室病歷質量管理目標；2. 對本科室病歷質量進行全程監控；3. 對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。2、 病歷書寫規范（1） 嚴格執行山東省衛生廳山東省病歷書寫基

2、本規范（最新版）的有關要求。（2） 病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4開紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。（3） 打印病歷應符合衛生部病歷書寫規范（最新版）的相關要求。（4） 醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內容記錄屬實，患者或家屬簽字，年 月 日”，或蓋有同等字樣的章。（5） 電子病歷應符合衛生部電子病歷基本規范（試行）(衛醫政發【2010】24號）的相關

3、要求。3、 病歷質量控制標準執行山東省衛生廳山東省病歷書寫基本規范（最新版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。5、 病歷質量全程監控流程（1） 基礎教育質量控制1. 新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病歷書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。2. 各科室由教學秘書或主管醫師對新入科室的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3. 醫院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規范講座。（2） 環節質量控制主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量，使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。

4、科室應加強病歷形式過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1. 嚴格執行三級醫師負責制（1） 住院醫師嚴格按照衛生廳山東省病歷書寫基本規范的要求書寫病歷。（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在二十四小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否

5、齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順利整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3.科室病歷質量監控監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。5.醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。（三）終末質量控制1.醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師二至三人，任病案室專職“病案質控員”，兼職或脫

6、產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作。“病案質控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤。2.病案室控制人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題填寫在病案檢查通知單上，科室醫師在接到病案檢查通知單后，應在三個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況并及時通報。3.各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷。對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。4.病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。（四）病歷質量