1、新鄉醫學院教案首頁課程名稱授課題目授課對象時間分配課時目標授課重點授課難點授課形式授課方法綸受文獻思考題溶血性貧血第一節 概述一、 概念溶血 ： 指紅細胞遭受破壞壽命縮短的過程。溶血疾病 ：溶血存在但骨髓能夠代償（骨髓有6-8 倍的代償能力），紅細胞的數量可以正常而不出現貧血。這種狀態稱為“溶血疾病”。溶血性貧血： 溶血的程度超過了骨髓的代償能力（紅細胞的壽命降低到正常1/61/8，即1520 天） ，紅細胞的數量下降，造成貧血，這種貧血稱為“溶血性貧血”。二、病因學（一）紅細胞本身的異常導致的溶血性貧血1 遺傳性方面因素。 遺傳性 膜異常： （ 舉例 ） ： 遺傳性球形紅細胞增多癥（可簡要介

2、紹其發病機制）紅細胞 酶 缺乏性溶血性貧血。（ 舉例 ） 葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶缺乏癥（ G6PD） （可簡要介紹其發病機制） 珠蛋白 生成障礙性：（ 舉例 ）異常血紅蛋白病（可簡要介紹其發病機制）2、獲得性因素： （ 舉例 ） ： 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH） （可簡要介紹其發病機制）。（二）紅細胞周圍環境異常所致的溶血性貧血1 免疫性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血。 同種免疫性溶血性貧血。可舉例新生兒溶血癥。2.血管性溶血性貧血： 行軍性血紅蛋白尿、DIC、敗血癥等。3生物因素所致溶血性貧血： 蛇毒 、 瘧疾、黑熱病4理化因素所致溶血性貧血：大面積燒傷、亞硝酸鹽中毒。三、發病機

3、制紅細胞破壞，血紅蛋白降解1.血管內溶血：同種免疫性溶血性貧血、PNH輸注低滲溶液等。以 血紅蛋白 直接釋放入血造成血紅蛋白血癥和 血紅蛋白尿為特征。 （多媒體）結合多媒體介紹 “尿羅氏試驗”的概念。2血管外溶血：自身免疫性溶血性貧血和遺傳性球形紅細胞增多癥結合多媒體介紹血管外溶血，紅細胞破壞以后血紅蛋白的代謝過程，啟發學生了解該過程可能導致的病理生理過程和可能出現的實驗室檢查表現。四、臨床表現急性溶血性貧血：突然寒顫、高熱、腰背酸疼、血紅蛋白尿、 休克和急性腎衰。慢性溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大三大特點。可有 肝功能損傷 和膽石征。五、實驗室檢查提示溶血的實驗室檢查廣.血漿游離血紅蛋白：

4、 正常10-40mg/L.血管內溶血時可以增高。血清結合珠蛋白：正常0.5-1.5g/L.血管內溶血時可以 下降。溶血停3-4天恢復。J 3.血紅蛋白尿：尿常規示 潛血試驗陽性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性 。|.含鐵血黃素尿：（rous test ）尿脫落細胞內含有含鐵血黃素。主要見于慢性溶血。1 1.膽紅素：總膽紅素增高。血清游離膽紅素（間接膽紅素）增高為主。2 .尿膽原和糞膽原：尿中排出量增加。（二）提示骨髓代償增生的實驗室檢查見前述發病機制（三）提示 紅細胞有缺陷、壽命縮短 的實驗室檢查1 .紅細胞形態改變：如 球形紅細胞、靶形紅細胞、口形紅細胞等。2 .紅細胞吞噬現象及自身凝集反應如自身免

5、疫性溶血性貧血3 .海因氏小體：紅細胞內變性珠蛋白的包涵體。見于G6PD|fe乏、不穩定血紅蛋白病、化學藥物中毒4 .紅細胞滲透脆性試驗異常：正常細胞在 0.46-0.38%的鹽水中開始溶血，在 0.34-0.30%完全溶解，在球形紅細胞增多癥時，球形紅細胞可能在0.50-0.72%可以溶血。5 .紅細胞的壽命縮短 用放射性核素51Cr標記的紅細胞的方法來進行測定。六診斷和鑒別診斷（一）確定是否為溶血性貧血1 .有急、慢性溶血的臨床表現。2 ,貧血的實驗室證據。p O 溶血性貧血3 .溶血的實驗室證據J（二）確定溶血性貧血的原因1 .病史詢問：注意有無輸血、感染、理化因素等 注意 有無 陽性的

6、家族史。2 .抗人球蛋白試驗（Coombs test ）陽性-自身免疫性溶血，陰性不能排除。3 .酸溶血試驗：陽性提示陣發性睡眠性血紅蛋白尿。該實驗特異性較強。4 .血涂片：有異形紅細胞：根據紅細胞的形態提供的線索，進一步的檢查如：見到大量的球 形紅細胞，可進一步做紅細胞滲透脆性試驗，以確診遺傳性球形紅細胞增多癥。無異形紅細胞：可能為異常血紅蛋白病、G6PW乏。可做相關檢查。如：血紅蛋白電泳、高鐵血紅蛋白還原試驗等。（ 三 ） 和以下疾病鑒別 ：1某些增生性貧血：如缺鐵貧、巨幼貧等。有網織紅細胞增多。但細胞形態有特殊變化，容易鑒別。2某些黃疸患者：如肝細胞性黃疸、Gilbert 綜合征等。這些

7、患者一般沒有貧血。3 骨髓轉移瘤：有幼紅 - 幼粒性貧血、紅細胞畸形、網織紅細胞增多。但一般有原發病的表現。七、 治療1 去除病因：如藥物誘發的溶血性貧血。2 藥物治療：糖皮質激素及免疫抑制劑可用于AIHA,PNH.3 .輸血：要嚴格掌握適應癥。AIHA、PN儂求輸注鹽水洗滌的紅細胞。4 .脾切除：對遺傳性球形紅細胞增多癥最有價值。對需大量激素維持的 AIHA可以采取該項治療。第二節自身免疫性溶血性貧血一、概念自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA） : 免疫系統調節紊亂，自身抗體吸附于紅細胞表面引起的一種溶血性貧血。其特點為自身抗體的存在。根據

8、自身抗體的種類和其作用于紅細胞所需的溫度不同可分為：溫抗體型AIHA:抗體種類：IgG,少數為IgM,不完全抗體（紅細胞被巨噬細胞破壞），作用溫度:37。冷抗體型AIHA:抗體種類：主要為IgM,完全抗體（紅細胞直接凝集破壞），作用溫度：20C。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、病因原發性：無明確原因繼發性：可繼發于：1. 淋巴細胞增值性疾病如慢淋、淋巴瘤。2 結締組織病：如SLE。3 .消化系統疾病：潰瘍性結腸炎。4 病毒感染5 免疫缺陷病：如低球蛋白血癥。6 良性腫瘤卵巢皮樣囊腫。、發病機制紅細胞本身正常，但表面吸附有不完全抗體IgG 和（或）C3。 ，導致紅細胞被單和巨噬細胞吞噬破壞。如果紅

9、細胞部分膜被吞噬則可能出現球形細胞。三、臨床表現特點 ： 多樣化、輕重不一。大部分起病緩慢，以貧血為主要表現。小部分患者尤其是兒童病毒感染者可起病急以發熱和溶血為主要表現，嚴重的可有休克和神經系統癥狀。黃疸和肝脾腫大多見，但少數病人無上述表現。四、實驗室檢查1 外周 血象 ：正細胞性貧血；網織紅細胞增高；有核紅細胞出現。白細胞在急性溶血期可增高血小板一般正常。有10-20%的患者可合并血小板減少，稱為Evans 綜合征2 骨髓象 ：幼紅細胞增生。可有巨幼樣變。3 抗人球蛋白試驗直接法 陽性 。為診斷該病的重要指標。可以鑒別細胞表面為IgG 還是C3。4 其他：免疫球蛋白增加；C3 水平下降。五

10、、診斷獲得性溶血性貧血患者如果直接法抗人球蛋白試驗陽性；近4 個月內無輸血或可以藥物服用史；冷抗體效價在正常范圍，可以考慮為溫抗體型AIHA 。如果直接法抗人球蛋白試驗陰性，但臨床符合，糖皮質激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血（尤其是遺傳性球形紅細胞增多癥），可以診斷為Coombs試驗陰性的AIHA。六、治療（1） 對因治療尋找治療原發病。（2） 糖皮質激素：治療該病的主要藥物。作用機制1. 抑制抗體產生。2 減小抗體對細胞膜抗原的親和力。3 減少巨噬細胞上的IgG 和 C3。 受體。用藥方法：強的松1-1.5mg/（kg.d）, 分次口服。約一周后紅細胞上升。紅細胞正常后維持治療量1 月緩慢減量至5-10mg/d ， 維持至少6 個月 。（三）脾切除減少抗體產生，減少破壞紅細胞的