1、D2胃癌根治術步驟一、胃癌的淋巴結分組。NO.1賁門右淋巴結。NO.2賁門左淋巴結。NO.3胃小彎淋巴結。NO.4sa胃短血管淋巴結。NO.4sb胃網膜左血管淋巴結。NO.4d胃網膜右血管淋巴結。NO.5幽門上淋巴結。NO.6幽門下淋巴結。NO.7胃左動脈淋巴結。NO.8a肝總動脈前淋巴結。NO.8p肝總動脈后淋巴結。NO.9腹腔干淋巴結。NO.10脾門淋巴結。NO.11p脾動脈近端淋巴結。NO.11d脾動脈遠端淋巴結。NO.12a肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結。NO.12b肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結。NO.12p肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結。NO.13胰頭后淋巴結。NO.14v腸系膜上

2、靜脈淋巴結。NO.14a腸系膜上動脈淋巴結。NO.15結腸中血管淋巴結。NO.16a1主動脈裂孔淋巴結。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.17胰頭前淋巴結。NO.18胰腺下緣淋巴結。NO.19膈下淋巴結。NO.20膈肌食管裂孔淋巴結。NO.110下胸部食管旁淋巴結。NO.111膈上淋巴結。NO.112中縱膈后淋巴結最近日本胃癌商量會剛發表于新英格蘭醫學雜志上的商量結果，不主張行NO.16組淋巴結清掃，由于不增加生存率，反而并發

3、癥及術中出血和手術時間延長。二、癌腫位置與淋巴結分站的關系 LMU/MULMLU/UML  LD/L  LM/M/ML  MU/UM  U  E+NO.1  1  2  1  1  1  NO.2  1  M  3  1  1  NO.3 

4、 1  1  1  1  1  NO.4sa  1  M  3  1  1  NO.4sb  1  3  1  1  1 NO.4d  1  1  1  1  

5、2  NO.5  1  1  1  1  3  NO.6  1  1  1  1  3  NO.7  2  2  2  2  2  NO.8a  2  2  2

6、  2  2  NO.8p  3  3  3  3  3  NO.9  2  2  2  2  2  NO.10  2  M  3  2  2  NO.11p  

7、;2  2  2  2  2  NO.11d  2  M  3  2  2  NO.12a  2  2  2  2  3  NO.12b,p  3  3  3  3 &#

8、160;3  NO.13  3  3  3  M  M  NO.14v  2  2  3  3  M NO.14a  M  M  M  M  M NO.15  M  M  M

9、60; M  M  NO.16a1  M  M  M  M  M NO.16a2,b1  3  3  3  3  3NO.16b2  M  M  M  M  M  NO.17  M 

10、0;M  M  M  MNO.18  M  M  M  M  M  NO.19  3  M  M  3  3  2NO.20  3  M  M  3  3  1NO.110

11、0; M  M  M  M  M  3NO.111  M  M  M  M  M  3NO.112  M  M  M  M  M  3L胃下部，M胃中部，U胃上部，D十二指腸，E食管。M遠處轉移。E：食管侵潤后淋巴結重新分站。腫瘤原發部位以及侵潤部位

12、一同描述。如LD表示腫瘤在胃下部浸潤至十二指腸；LM表示腫瘤在胃下部浸潤至胃中部。三、以下以遠端胃癌根治介紹簡略步驟。手術步驟：1  游離大網膜和橫結腸系膜前葉，切斷胃網膜左動脈。2  根部結扎胃網膜右靜脈和動脈，清掃幽門下淋巴脂肪組織3  清掃幽門上淋巴脂肪組織，結扎胃右動脈。4  橫斷十二指腸。5  清掃肝十二指腸韌帶，肝總動脈，胃左動脈，腹腔干，脾動脈，結扎胃左動脈。6  斷胃。7  消化道重建。簡略步驟：1、切口：上腹部正中切口，上起劍突，下繞臍左

13、側達臍下23cm，必要時可切除劍突，以利于顯露。進腹后探查，由遠及進的原那么探查，重點是肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜上血管根部及腹主動脈周圍淋巴結。如果以上該處有明顯轉移腫大淋巴結，那么放棄D2淋巴結清掃，改為姑息性切除。2、游離大網膜及橫結腸系膜前葉：為了手術過程中不損傷脾臟，那么在游離大網膜前用一塊濕紗布墊放在脾臟前方，墊起脾臟，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用濕紗布向下牽拉并展開橫結腸，其次助手向上牽拉并展開大網膜，分別自結腸肝曲和結腸脾曲開頭向結腸中部，沿橫結腸用電刀離斷大網膜及橫結腸系膜前葉。由于結腸中部的大網膜及橫結腸系膜前葉最難游離。必要時可切除脾結腸韌帶。美國Mayo C

14、linic和M.D. Anderson Cancer Center的專家認為橫結腸系膜前葉與胰腺包膜切除沒有臨床意義，他們一般不切除。美國Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的專家那么追尋日本做法，行橫結腸系膜前葉及胰腺包膜的切除。3、隨著橫結腸系膜前葉向上游離，到胰腺下緣時，在脾臟下極脾動脈分出胃網膜左動脈處結扎、切斷胃網膜左血管，清掃NO.4sb淋巴結。在右側向上游離橫結腸系膜前葉過程中找到副右結腸靜脈(也稱上右結腸靜脈)和胃結腸共同干Henle干，沿胃結腸共同干找到中結腸靜脈和腸系膜上靜脈，去除腸系膜上靜脈周圍淋巴脂肪組織NO.14v。沿胃結腸共干

15、尋找到胃網膜右靜脈的起始部，在根部結扎、切斷胃網膜右靜脈。在這一清掃過程中要特別注意，不要用力向下或向右牽拉結腸，由于該處靜脈牽拉容易撕裂出血，且止血困難，如果盲目鉗夾止血容易損傷腸系膜上靜脈。如果此處出血一般需要結扎胃結腸共干止血；如果損傷了靜脈，那么不要慌亂鉗夾止血，否那么靜脈裂口越來越大，應當保持冷靜，用紗布輕輕壓迫血管后，不要用力壓迫，否那么靜脈撕裂越來越大，同時，此處的靜脈如堅決裂，那么容易縮入胰腺內，使止血更加困難。此時，不要驚慌，壓迫后，充分Kocher方法游離十二指腸和胰頭，然后左手置入胰頭后，用手指壓迫出血點，吸盡出血，看清靜脈裂口，用7個0或8個0的無創傷血管縫針、縫線縫合

16、靜脈的裂口，然后放開左手握住的胰頭，使其在自然位置，然后輕輕結扎縫線，多能止血。橫結腸系膜前葉在胰腺下緣與胰腺包膜連續，進一步自胰腺下緣向胰腺上緣、自胰腺中部向十二指腸游離胰腺包膜，直到發現胃十二指腸動脈，尋該動脈向下那么找到現胃網膜右動脈該動脈是胃十二指腸動脈的末端分支，在根部結扎、切斷胃網膜右動脈，清掃NO.6淋巴結。4、胃網膜右動脈切斷后，胃和大網膜進一步向上牽拉，同時輕輕向下向后牽壓胰腺，沿胃十二指腸動脈向上追蹤，找到肝總動脈和肝固有動脈。然后助手把胃和大網膜向下牽拉，使小網膜、食管裂空周圍漿膜及肝十二指腸韌帶緊張展開，自賁門右側開頭切開小網膜，向右向下沿肝十二指腸韌帶膽管左側切開韌帶

17、漿膜到十二指腸球部上緣。該處在十二指腸球部有發自胃十二指腸動脈的十二指腸上動脈，要仔細結扎、切斷，否那么不注意這些小動脈，容易損傷出血。在切開小網膜的過程中注意有行走于小網膜的變異起源的肝左動脈，要注意盡量保護。自球部開頭去除肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織，主要去除肝動脈周圍組織。首先找到胃右動脈多數起始于胃十二指腸動脈或肝固有動脈，在根部結扎、切斷，清掃NO.5淋巴結。清掃NO.12a淋巴結，自下而上、自右向左清掃，上端到近肝門處。清掃過程中用血管牽引帶繞過肝固有動脈并向右向上牽拉，這樣以利于清掃。5、游離結扎、切斷胰頭于十二指腸之間小的血管、脂肪組織，充分游離十二指腸。用關閉器或Kocher鉗

18、切斷、關閉十二指腸。6、肝總動脈淋巴結清掃NO.8：把胃向左上方牽拉，用濕的紗布下壓胰腺，使胰腺上緣與肝總動脈之間的組織緊張，自肝固有動脈處開頭向左清掃，由于肝總動脈與胰腺上緣之間有小的血管，同時損傷胰腺容易消失胰漏，該處清掃時要仔細結扎。用血管牽引帶繞過肝總動脈并牽開，仔細清掃淋巴脂肪組織，在向左側清掃過程中遇到胃左靜脈，那么在胃左靜脈進入脾靜脈或門靜脈處，結扎、切斷胃左靜脈。7、清掃腹腔干及胃左動脈周圍淋巴結NO.9,NO.7：上述清掃游離的淋巴脂肪組織與胃進一步向左上方牽拉，腹主動脈右側的后腹膜向中線切開，顯露右側膈肌角，去除腹腔干右側前面的神經淋巴脂肪組織，同時去除胃左動脈右側淋巴脂肪

19、組織，同樣方法去除腹腔干左側及脾動脈近端的神經淋巴脂肪組織，去除胃左動脈左側淋巴脂肪組織，在根部結扎、切斷胃左動脈。腹腔干與腸系膜上動脈之間覆有堅實的神經叢，不能把該處的神經叢去除潔凈，否那么術后腹瀉、腹脹等，生活質量下降。8、清掃脾動脈周圍淋巴結NO.11p:由于脾動脈遇曲，且局部包裹在胰腺組織內，且脾動脈下就行走著脾靜脈，在清掃時不要損傷脾動脈、脾靜脈和胰腺組織。進一步把胃向左上方翻起，用紗布向下向后牽壓胰腺，脾動脈近端用血管牽引帶提起，清掃淋巴脂肪組織，遇到胃后動脈要結扎、切斷。一般清掃脾動脈近端，不必清掃脾動脈全程。在清掃肝固有動脈、肝總動脈、脾動脈的過程中均應該翻開動脈血管鞘清掃。如

20、果用Ligasure清掃那么更好，用超聲刀也很好，一般用血管鉗、電刀、剪刀也可。9、清掃賁門右及小彎側淋巴結NO.1,NO.3：把胃向下向右牽拉，用直角鉗自膈肌食管處向下清掃，首先清掃食管與胃小彎側前壁淋巴脂肪組織，向下至胃預定切除線，同樣方法去除食管、胃小彎側后壁淋巴脂肪組織到胃預定切除線。在清掃賁門食管周圍時切斷迷走神經后干。10、斷胃：一般切除胃的2/3或4/5。一般小彎側在距胃食管交界下2cm，大彎側在距癌腫至少5cm，一般多在脾下極水平。如籌備行Billroth I吻合，那么大彎側留4cm5cm與十二指腸吻合，如籌備行Billroth II吻合，那么大彎側留6cm8cm與空腸吻合。斷胃可用關閉器或Kocher鉗切斷，手工縫合。1