1、第十九章運動系統第一節：概述一、骨總論：1 .肌力：1不動2不抗3不阻4不全。0級為完全癱瘓；5級為正常；2 .運動系統最主要和最基本的檢查方法：物理學檢查（理學檢查）。第二節骨折概論一、骨折概念：1 .積累性老損：好發于 第2、3趾骨和腓骨中下1/3處。2 .分類：1）不完全骨折：青枝骨折、裂縫骨折；2）完全骨折：3 .骨折穩定性：1）穩定性骨折：青枝骨折、裂縫骨折、嵌插型骨折、橫行骨折 。2）不穩定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折；二、骨折的臨床表現：1 .畸形、反常活動、骨摩擦音。注：骨折特有的特征是反常活動；慢性骨髓炎的表現是 死骨形成；2 .檢查首選：X線。三、骨折的并發癥：

2、（一）早期并發癥：1 .脂肪栓塞綜合癥：脂肪栓塞在肺。骨折+呼吸困難或呼吸窘迫= 脂肪栓塞；2 .重要內臟器官損傷：3 .骨筋膜室綜合癥：早期最嚴重的并發癥。好發部位：前臂掌側和小腿。（二）晚期并發癥：1 .墜積性肺炎：多見于長期臥床患者，尤其是年老、體弱和伴有慢性病者；2 .下肢深靜脈血栓：3 .褥瘡：4 .感染：5 .損傷性骨化（骨化性肌炎）：骨膜下血月中。關節扭傷、脫位及關節附近的骨折。6 .創傷性關節炎：是關節內骨折最常見的并發癥。7 .關節僵硬：骨折和關節損傷最常見的并發癥。8 .缺血性肌攣縮：是骨筋膜室綜合癥處理不當的嚴重后果。注：骨折最常見的并發癥：關節僵硬；骨折最嚴重的并發癥是

3、：缺血性肌攣縮；骨折早期最嚴重的并發癥是：骨筋膜室綜合癥；關節內骨折最常見的并發癥：創傷性關節炎。右大腿深部巨大血管瘤，術后良好，傷口一期愈合，拆線后下床5分鐘突然暈倒死亡，應考慮：肺動脈栓塞；四、骨折的急救和治療：1 .止血帶：不能超過1小時，每間隔1小時松止血帶12分鐘；112;2 .骨折的治療原則：復位、固定、康復治療。3 .復位標準：1）解剖復位：2 ）功能復位：旋轉移位、分離移位必須完全矯正；縮短移位：成人下肢不超過1cm；兒童不超過2cm；成角移位：下肢成角移位必須完全移位；其他輕微向前或向后成角，日后可自行矯正；長骨干骨折：骨折端對位至少達1/3,干幅端骨折至少對位3/4 .旋轉

4、分離全矯正；下肢成角全矯正；縮短移位成 1 2;三一長橫三四幅。五、骨折愈合：1 .血月中炎癥機化期：2周；2 .原始骨痂形成期：48周；3 .骨板形成塑形期：812周；2周機化2月形成3月愈合；注：影響骨折愈合最重要的因素： 骨折部的血液供應。清創切除創緣皮膚12mm骨折的臨床愈合：X線骨折線可終身不消失； 第三節上肢骨折 一、鎖骨骨折：1 .用健側手托住患側肘部，頭偏向患側；杜加征陰性；2 .兒童青枝骨折、成人無移位骨折，僅用三角巾懸吊患肢 36周。 二、肱骨外科頸骨折：1 .易損傷臂叢神經和腋神經。2 .無移位骨折：三角巾懸吊； 外展內收：外固定；粉碎型骨折：老年人三角巾懸吊，任其自然愈

5、合； 三、肱骨干骨折：1 .易損傷槎神經。垂腕；2 .四、肱骨牌上骨折：1 .多以10歲以下兒童多見；伸直型比較常見；:手背著地。2 .伸直型：手掌著地；屈曲型（肘后關系不正常-肘關節脫位）3 .伸直型：肘后三角關系正常；4 .最容易損傷：肱動脈；堂步"悻邕g5 .伸直型： 近端 前下一一一一 遠端 向上； 屈曲型： 近端 后下一一一一 遠端 向前；注：垂腕：槎神經； 爪形手：尺神經； 猿手：正中神經；三個半五、槎骨下端骨折：1 .伸直型（Colles骨折）：銀叉畸形；原本緊張Colles ；銀叉槍刺伸直型；遠端：背側；近心端；2 .屈曲型（Smith骨折）：第四節下肢骨折一、股骨頸

6、骨折：1 .最易損傷血管：旋股內、外側動脈；幅外側動脈 是股骨頭最主要的供血來源;2 .我想你是股骨頸骨折：WXNS :外旋內收；3 .內收骨折：Pauwells角50° ;不穩定；外展骨折：Pauwells角30° ;穩定；外小3,內大5;4 .臨床表現：Brvant三角底邊較健側縮短；股骨大轉子上移在Nelaton線之上；主要是外旋畸形；5 .治療：非手術治療：穩定性骨折（內收型）；年齡過大，全身狀況差或合并有嚴重 心、肺、腎等功能障礙者；手術治療；二、股骨干骨折：1 .題眼：大腿月中脹、疼痛、皮下瘀斑；2 .易誘發休克；3 . X 線確診；4 .治療：非手術治療：成人

7、：持續骨牽引，時間810VV 兒童：小夾板固定；3歲以下兒童采用垂直懸吊皮膚牽引；產傷引起的新生兒股骨干骨折可將傷肢用繃帶固定于胸腹 部；手術治療：傷及血管、神經立即手術；三、脛骨平臺骨折：1 .單純平臺中央塌陷骨折：如果塌陷1cmf石膏固定46噸如果塌陷15把塌陷頂起來，石膏固定 46噸四、脛腓骨骨折：2 .好發于三棱形和四方形移行交界處；3 .脛骨骨折最不容易愈合；易發生骨折延遲愈合或不愈合；原因是 骨營養動脈損傷； 注：易發生延遲愈合的是脛骨下'1/3骨折；易發生神經損傷的是：肱骨牌上骨折；易發生缺血壞死的是：股骨頸骨折；第五節脊柱和骨盆一、脊柱骨折：1 .脊柱損傷：X線；脊髓損

8、傷：MRI;2 .常用擔架、木板或門板搬運； 禁摟抱或一人抬頭、一人抬足的方法；3 .脊髓震蕩：無后遺癥；4 .脊柱骨折后，形成 腹膜后血月中，其刺激腹腔神經節，出現 腹痛、腹脹甚至出現腸 麻痹癥狀；二、骨盆骨折：1 .最易發生休克；后尿道膜部損傷；2 .骨盆分離和擠壓試驗陽性；會陰部瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征；3 .并發癥：腹膜后血月中（最危險的并發癥）；手術時切勿打開后腹膜血月中；第六節關節脫位一、肩關節脫位1 .題眼：方肩畸形、杜加征（Dugas征陽性）；注：肱骨外上牌炎：Mills征陽性；骨肉瘤：X線可見Codman三角；慢性骨髓炎：手術時死骨摘除；2 .治療：Hipppcrate

9、s 法（足蹬法）；二、肘關節脫位：1.肘后三角失去正常關系；三、槎骨頭半脫位1 .好發于5歲以下兒童；2 .有腕、手被向上牽拉史；3 .治療：手法復位，不必麻醉； 旋轉復位；魏關節脫位可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以 后脫位最為多見。（臂關節脫位最常見的是前脫 位）二、臨床表現牌關節后脫位：患肢縮短，牌關節呈屈曲，內收、內旋畸形牌關節前脫位：牌關節呈屈曲，外展、外旋畸形。口決：內收內旋后脫位（兩個內人在后面），外旋外展前脫位（在外面干活的是前），外 旋內收股骨斷。牌關節后脫位的并發癥是坐骨神經損傷三、后脫位治療1 .提拉法（Allis法）最常用2 .牽引回旋法（Koeher法）此法用力不當會

10、發生股骨頭骨折記憶：后脫提拉禁牽回（牽引回旋）；第7節：手外傷及斷肢（指）再植手外傷神經檢查：尺神經損傷后小指及環指尺側半感覺消失、夾紙試驗，即Froment征陽性，它是檢查拇內收肌癱瘓的方法手外傷的治療：局部加壓包扎是手部創傷最簡便而有效的止血方法1.早期徹底清創（1）清創時間越早越好，力爭在68小時以內。（2）最好在止血帶控制下清創，既可減少出血，又使術野清晰，綁止血帶的地方是上臂上1/3處（3）清創時要按著從淺層到深層的順序進行。神經、肌腱、血管修復后要固定于無張力的狀態，術后手各關節固定于功能位。斷肢（指）再植二、斷肢（指）的急救處理1 .完全性斷肢（指）創面可用無菌或清潔敷料壓迫包扎

11、，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。（綁止血帶的地方是上臂上1/3處）2 .不完全性斷肢（指）用夾板確實固定3 .保存斷肢（指） 采用干燥冷藏法，將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中，再放入有蓋的容器中，外周加冰塊保存，在同患者一起迅速送至醫院，但不能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。三、斷肢（指）再植的適應證及禁忌證適應證。一般以68小時為限（斷肢），上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可延長至1224小時（斷指）。斷指再植最好是6-8小時。如果保存得好可以延長至12-24小時；（4）年齡：青年人小兒應爭取再植。（5）雙側上肢或下肢，或多個手指

12、離斷：原則是先再植損傷較輕的肢體，多個手指離斷應先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第8節：周圍神經損傷神經表現部位槎神經損傷垂腕肱骨牌上骨折正中神經損傷三個半手指感覺障礙，猿手肱骨牌上骨折尺神經損傷爪形手肱骨牌上骨折臂叢腋叢神經損傷三角肌萎縮肱骨外科頸骨折腓總神經損傷馬蹄內翻足（背曲外翻） 足的背曲功能障礙腓骨骨折脛神經損傷勾狀足（內翻內收） 足的直曲功能障礙股骨牌上骨折及膝關節脫位馬蹄內翻足（記憶：腓總騎在馬背）第9節：運動系統慢性疾病肩關節周圍炎（五十肩）一、臨床表現1 .有自限性，病程1-2年2 .多見于中老年，女性多于男性3 .肩部活運動性疼痛，功能受限（不能梳頭洗臉、扣腰帶）4

13、 .體檢肩關節以外展、外旋、后伸受限，沒有前臂和手的根性疼痛（有的是頸椎病）50歲左右易發生肩周炎。記憶：50肩；診斷依據：外展、外旋、后伸受限；二、治療目的：緩解疼痛，恢復功能。1 .不論病情輕重、長短，均應每日進行肩關節主動活動，以不引起劇痛為限。2 .早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀3 .局部注射醋酸潑尼松龍4 .可短期服用非番體抗炎鎮痛藥肱骨外上牌炎（網球肘）一、臨床表現伸肌腱牽拉試驗（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此時肘外側出現疼痛 為陽性。（打羽毛球、網球的動作）只要出現這個Mills征就是肱骨外上牌炎典型特點：牽拉試驗陽性（Mills征陽性）此病所有

14、考點：牽拉試驗陽性；網球肘；封閉首選二、治療1 .限制腕關節的活動，尤其是 限制用力握拳伸腕動作是治療和預防復發的基本原則。2 .壓痛點注射醋酸潑尼松龍（首選的治療方法）3 .對早期治療不當，病程長、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點 剝離松解術手部狹窄性腱鞘炎一、臨床表現1 .彈響指和彈響拇 手指關節逐漸出現彈響伴明顯疼痛2 .握拳尺偏試驗握拳尺偏腕關節時，槎骨莖突處出現疼痛一一對應（題眼）彈響指或者彈響拇-手部狹窄性腱鞘炎只要出現上面任何一個，說的就是手部狹窄性腱鞘炎二、治療局部封閉成人股骨頭缺血性壞死一、病因病因主要股骨頸骨折和長期應用激素；二、臨床表現牌關節疼痛及活動受限，其中以內旋及外展活

15、動受限最為明顯。三、檢查：首選的檢查方法：X線；最有價值的檢查方法 MRI ;X線分四期：記憶：1期溶解透明帶2期修復硬化帶3期塌陷4脫位；四、治療對單側病變，應嚴格避免持重；嚴重的用手術：人工關節置換術；脛骨結節骨軟骨病一、臨床特點好發于1214歲好動的男孩，多為單側性。常有近期 參加劇烈運動 史。臨床上以脛骨結 節處逐漸出現疼痛，月中塊為特點，疼痛與活動有明顯關系。（喜歡踢足球的小孩） 二、治療1 .在18歲前，只要減少膝關節劇烈活動癥狀自會緩解；不用治療；2 .一般無需服用止痛藥，也不能局部封閉頸椎病一、頸椎病的分型及臨床表現1 .神經根型頸椎病 最常見發病率最高，上肢牽拉試驗、壓頭試驗

16、陽性2 .脊髓型頸椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不穩、病理征陽性3 .交感神經型頸椎病交感神經興奮癥狀：如頭痛；視力下降；心跳加速、心律不齊，血 壓升高等4 .椎動脈型頸椎病 眩暈、猝倒歌決：神經根型頸肩痛，牽拉壓頭皆陽性。記憶：一個人牽個鴨頭，神經病；手足無力束帶感，病理陽性脊髓型。椎動脈型常猝倒，體位誘發看不清。唯交感型最復雜，痛麻汗燥心失常。二、治療1 .頜枕帶牽引：除了脊髓型以外的其它各型頸椎病都可以用。2 .脊髓型頸椎病首選手術治療大苗老師5月9日第44講：腰椎間盤突出癥一、臨床表現好發于20-50歲男性，好發部位：多見于腰45,其次為腰5既1或腰34。老年人彎腰拿東西腰疼，一般

17、考腰間盤突出；1 .腰痛 腰痛伴有坐骨神經痛是主要癥狀，也是最先出現的癥狀2 .坐骨神經痛 為由下腰部向臀部、大腿后側、小腿外側直至足部的放射痛（只要從臀部到大腿的疼，就是坐骨神經痛）3 .直腿抬高試驗和加強試驗陽性：仰臥位伸膝被動抬高患肢在60°以內出現坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性（出現這個就是腰椎間盤突出癥）；正常人抬高到60-70度不 疼；一一對應（題眼）：直腿抬高試驗和加強試驗陽性一腰椎間盤突出癥4.神經系統表現月要3-4腰4-5腰5兼1肌力下降膝無力趾背伸無力足跖屈不力反射改變膝反射減弱腱反射無改變踝反射減弱壓迫腰4神經根壓迫腰5神經根壓迫箭1神經根不會出現腳的表現；足

18、的背伸無力足跖直屈無力腰5和兼1的區別一-腰5為足內側表現；既1為足外側的表現；9 .確診用CT,如是要看有沒有神經損傷用MRI;腰間盤突出伴有外傷首選的檢查方法： X線，有沒有骨折；跟鍵反射就是踝反射；二、診斷與鑒別診斷主要與椎管狹窄癥相鑒別：椎管狹窄癥有神經源性間歇性跛行-三、治療1 .非手術治療約80%的病人可經非手術治療而緩解或治愈2 .手術治療經嚴格非手術治療無效或馬尾神經受壓者可考慮行髓核摘除術第10節：非化膿性關節炎骨關節炎（OA）骨關節炎（OA）是關節軟骨變性、完整性破壞，是最常見的風濕性疾病。退行性改變；一、病因誘因：中老年肥胖女性繼發于滑膜炎；與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有

19、關二、臨床表現好發于負重較大的關節，如膝關節、牌關節、手遠端指問關節；1 .關節彈響-骨關節炎（手指彈響-手部狹窄性腱鞘炎）2 .疼痛休息可以緩解，稱為休息痛、靜止痛3 .晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，時間比較短暫，一般不超過30分鐘4.第一腕掌關節因骨質增生可出現方形手”。+三、治療1 .首選對乙酰氨基酚。每天最多4g。2 .在內科治療無效，時間長癥狀重的 可以行人工關節置換術；強直性脊柱炎在運動系統里面只要出現 鼾骼關節出問題了，考的就是強直性脊柱炎； 晚期脊柱呈典型的竹節樣改變疼痛特點：靜止痛、活動后反而減輕實驗室檢查：90%患者HLA-B27陽性類風濕關節炎（RA）一、病因和發病機制RA

20、發病與CD4+淋巴細胞有直接關系，是滑膜組織發生的慢性炎癥二、臨床表現1 .晨僵 病變的關節在夜間或日間靜止不動后出現較長時間（大于1小時）的僵硬，它也是類風濕關節炎的活動的指標。2 .疼痛與壓痛 最常受累部位為腕關節、掌指關節、近端指間關節，呈對稱性，最早侵犯的是近側指間關節。對稱性四肢小關節梭型月中脹；3 .關節月中脹4 .關節畸形呈天鵝頸、紐扣花樣畸形；出現任何一個就考的是RA;5 .關節外表現類風濕結節是最常見的關節外表現，多位于關節隆突部及受壓部位皮下， 其大小不一，結節直徑由數毫米至數厘米、質硬、無壓痛、對稱性分布。它也表示本病的活動期。類風濕結節炎還可以出現類風濕血管炎肺血液系統

21、，心包炎等，但是腎臟受累少見（腎臟受累常見于系統性紅斑狼瘡）三、實驗室和其他檢查1 .C反應蛋白：它的增高說明本病的活動性。2 .類風濕因子（RF）:陽性不一定都是RA, RA病人也不一定都是陽性； 題干中陽Tt一定是RA;3 .X線檢查I期關節周圍軟組織的月中脹II期關節間隙狹窄III期 關節面破壞晚期 關節半脫位，纖維化和骨性強直；四、診斷標準和鑒別診斷診斷標準 符合以下7項中4項者可診斷為RA記憶12346結節拍片陽”1晨僵持續至少每天1小時2對稱性關節月中3有3個或3個以上的關節月中4這些診斷需具備4點6這次癥狀出現6周以上結節有類風濕結節拍片陽X線改變（有骨質疏松和關節間隙狹窄）五、

22、治療RA治療沒有好的辦法目的是減輕癥狀、延緩病情進展1 .非番體抗炎藥2 .糖皮質激素3 .改變病情抗風濕藥物 甲氨蝶吟（MTX ）（首選藥物），氟米特；柳氮磺胺叱噬，青霉 胺，雷公藤總甘，硫唾喋吟，環抱素等4 .生物制劑月中瘤壞死因子-a拮抗劑、CD20單克隆抗體（美羅華），是治療RA最有效的 藥物5 .外科手術治療 關節置換；用藥不好，考慮手術！如果是活動期用激素+慢作用藥；痛風病因就是高尿酸血癥一、臨床表現1 .急性關節炎期 多在午夜或清晨突然起病，疼痛劇烈（常由飲酒誘發）午夜起病，關 節疼；2 .秋水仙堿治療，關節癥狀可以迅速緩解； 單側第一哲指關節最常見；二、實驗室及其他檢查關節滑液

23、或痛風石中可見呈針形的尿酸鹽結晶（確診）三、治療1 .一般治療控制飲食總熱量；限制飲酒和高喋吟食物的大量攝入；適當運動，防止超重 和肥胖；每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如嘎嗪類利 尿藥；避免誘發因素；積極治療相關疾病等。2 .急性痛風性關節炎期的治療用秋水仙堿第11節：骨與關節感染化膿性感染急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌（膿膿）一一對應（題眼）小孩大腿疼+寒戰高熱=急性血源性骨髓炎；一、臨床表現1 .兒童多見，好發于脛骨上段和股骨下段；（骨月中瘤，骨結核也是這個部位好發）2 .起病急驟，有寒戰，高熱3 .早期患區劇痛，肢體半屈曲狀，局部水

24、月中壓痛，嚴重時可發生病理性骨折小孩摔倒了。出現了寒戰高熱。脛骨上段疼痛急性血源性骨髓炎二、診斷局部分層穿刺具有重要的診斷價值；X線檢查：起病后14天內的X線檢查往往無異常發現（早期不能發現病變）三、治療1 .抗生素治療大劑量聯合應用，應連續使用6周2 .手術治療：用藥( 48-72小時)無效，手術，手術目的是排膿，防止變為慢性；(1)目的：引流膿液，減少毒血癥癥狀；阻止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎。(2)時機：宜早，最好在抗生素治療后4872小時仍不能控制局部癥狀時進行手術。(3)手術方法：在壓痛最明顯處作鉆孔引流和開窗沖洗四、慢性骨髓炎的診斷、手術指征和禁忌證1 .有三大癥狀：經久不愈的潰瘍

25、、竇道形成、有死骨排出，只要出任何一個就可以直接診斷慢性骨髓炎竇道內排出死骨2 .X線片早期有蟲蛀狀破壞，晚期死骨表現為完全孤立的骨片。3 .治療用手術五、化膿性關節炎的診斷和治療1 .診斷一一對應(題眼)：關節的紅月中熱痛+全身表現=化膿性關節炎多見于兒童，好發與牌、膝關節起病急驟，有寒戰高熱等癥狀，一般有外傷史；病變關節迅速出現疼痛與功能障礙第12節：結核脊柱結核脊柱結核是骨結核中發病率最高的，在脊柱結核中以腰椎的發病率最高；一、臨床表現2 .低熱、盜汗，3 .疼痛是最先出現的癥狀4 .變部位有壓痛及叩痛5 .活動受限和畸形：腰椎病變可有拾物試驗陽性(腰僵直)。撿地上東西時不能彎腰6 .寒性膿月中是少數患者就醫的原因二、影像學檢查X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主腰大肌寒性膿月中表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起 三、治療1 .非手術治療就是抗結核藥物治療為主；2 .手術治療 術前必需使用抗