1、圍術期氣道管理圍術期氣道管理專家共識專家共識之之-鹽酸戊乙奎醚的應用 .鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚一、氣道高反應性和選擇性M受體阻滯劑的作用 氣道高反應性（定義、誘因、機制） 選擇性M受體阻滯劑的作用二、鹽酸戊乙奎醚在圍術期氣道管理中的應用 藥理學基礎 降低氣道高反應性的作用機制 圍術期的臨床研究 圍術期用藥的適應證和使用方法.氣道高反應性氣道高反應性(airway hyperresponsiveness，AHR) 定義定義：呼吸道（氣管、支氣管）異常敏感狀態。 對于各種刺激(物理、化學、生物學)因素呈現出的一種過早、過強的反應 表現表現：腺體分泌增加、平滑肌收縮，氣道高張高阻狀態肺通氣受限肺部

2、并發癥預后預后：胸、腹部術后發生率41% 75% 住院時間延長和死亡.AHR誘因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 哮喘哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征成年人呼吸窘迫綜合征左心衰肺或心肺移植過敏性肺炎過敏性鼻炎囊性纖維化結節病病毒性上、下呼吸道感染熱帶肺嗜酸性粒細胞浸潤.AHR機制機制神經一受體失衡學說氣道炎癥學說.1.神經一受體失衡學說(1)腎上腺素能反應下降。 受體數目減少或(和)功能缺陷（呼吸道平滑肌、粘膜腺細胞和肥大細胞膜表面上）(2)膽堿能神經功能增強。呼吸道M膽堿受體各亞型的特性 注：，而 2.心臟：M2受體，是心臟副交感神經效應器受體，其功能為減慢心率，降低心肌收

3、縮力。 亞型亞型分布分布功能功能M1 副交感神經節內加速神經傳導、促進分泌M2 節后纖維的突觸前膜上（）Ach、NA釋放M3 呼吸道平滑肌、黏膜腺體等效應器的細胞膜上收縮平滑肌、促進纖毛活動、腺體分泌、NO釋放.麻醉醫師與AHRl特別關注：圍術期合并、哮喘、上呼吸道感染、肺炎、肺心病、 等疾病或接受心肺移植l氣道高張高阻狀態，誘發支氣管痙攣等肺部并發癥。 l重要意義：圍術期氣道管理，采取相應的預防和治療措施，以減少圍術期的 肺部并發癥.鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚圍術期氣道管理中的應用圍術期氣道管理中的應用藥理學基礎藥理學基礎1作用機制新型選擇性抗膽堿藥(M、N) 有效性：中樞和外周抗膽堿作用阿托

4、品（腺體、平滑肌） 選擇性：M1 、M3受體，弱M2受體 優勢： 對神經突觸前膜的M2 受體，保留了其負反饋調控乙酰膽堿 釋放的生理功能 對心臟的M2 受體作用弱，對心率影響小.鹽酸戊乙奎醚圍術期氣道管理中的應用鹽酸戊乙奎醚圍術期氣道管理中的應用藥理學基礎藥理學基礎2藥代動力學特點 肌肉注射和靜脈推注05 mg Tmax分別為15 min和4 min，T12分別為1724 h和1573 h。 動物實驗表明，分布到全身各組織(頜下腺、肺、脾、腸)，尿和膽汁排泄，24 h總排泄量約為給藥量的94% 。-北京大學人民醫院藥物臨床試驗機構I期臨床試驗鹽酸戊乙奎醚注射液在中國健康成年志愿者肌肉注射與靜脈

5、推注給藥的藥代動力學臨床試驗報告.圍術期氣道管理中的應用圍術期氣道管理中的應用降低氣道高反應性的作用機制降低氣道高反應性的作用機制1選擇性阻斷M1和M3受體，擴張支氣管，改善肺通氣 非選擇性抗膽堿藥對M1 、M2、M3受體均能阻斷，M2受體被阻斷，其負反饋調節作用亦被抑制，使膽堿能神經節后纖維過多釋放乙酰膽堿，從而部分拮抗抗膽堿藥對M3 受體的阻斷作用，反引起氣道收縮 。 鹽酸戊乙奎醚能選擇性作用于氣道和肺組織中的M1 、M3受體，對M2受體作用不明顯，不僅能有效減少粘液分泌及血管滲出、松弛氣道平滑肌、擴張支氣管、增加肺順性，而且不會出現乙酰膽堿過多釋放而引起氣道反常性收縮，從而降低氣道高反應

6、性，改善肺通氣，預防肺部并發癥。.圍術期氣道管理中的應用圍術期氣道管理中的應用降低氣道高反應性的作用機制降低氣道高反應性的作用機制2減輕氣道炎癥反應鹽酸戊乙奎醚能夠緩解肺組織毛細血管痙攣、改善局部微循環、減輕水腫，還能穩定細胞膜及溶酶體、線粒體等細胞器的膜結構，抑制TNF-a、IL-6等炎性因子釋放，減輕炎癥反應。目前認為，其減輕炎癥反應的機制可能是通過抑制肺組織TLR4 的表達。.圍術期的臨床研究圍術期的臨床研究術前靜脈 明顯改善全麻患者的肺胸順應性(Comp)、提高壓力控制通氣下的潮氣量(vT)，降低非停跳冠狀動脈搭橋手術的術后肺部并發癥(PPC)的發生率5O% 以上 心臟M2受體的幾乎無

7、作用，不增加心肌耗氧量，從而提高了心血管功能不全患者的用藥安全霧化吸入 直接作用于氣道，在局部聚集形成較高的濃度，從而縮短起效時間，提高藥物利用度，同時全身不良反應較少.圍術期應用圍術期應用適應證適應證 圍術期給藥以預防肺部并發癥，尤其是存在氣道高風險的患者(1)合并COPD、哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺心病、OSAS等肺部基礎疾病 的患者(2)吸煙、肥胖、營養不良、糖尿病的患者(3)擬行胸腹手術的患者(4)心肺功能不全的患者.圍術期應用圍術期應用建議使用方法建議使用方法麻醉誘導前麻醉誘導前 10 min： IV，小兒:0O4O05 mgkg， IV，65歲:0005001 mgkg術后術后(

8、ICU)：預防肺部并發癥 霧化，05 mg+NS 6 ml，Bid*3d .圍術期應用圍術期應用不良反應不良反應1不良反應口干、面紅、皮膚干燥單次劑量過大 頭暈、尿潴留、體溫2老年患者的術后譫妄(postoperative delirium，POD)中樞中樞抗膽堿作用，在老年患者術前的使用上一直存在爭議。有研究認為，合理使用鹽酸戊乙奎醚能夠有效改善術中呼吸功能，預防術后肺部并發癥，有利于老年患者的術后恢復 。關于老年患者術前應用不同劑量鹽酸戊乙奎醚對POD影響的研究發現，每次0005001 mgkg的給藥劑量既能達到臨床用藥目的，也不增加POD的發生率。 .圍術期應用圍術期應用禁忌、注意禁忌、

9、注意l青光眼患者禁用，前列腺肥大及高熱者慎用l注意事項： 1本品與其它抗膽堿藥伍用時有協同作用，應酌情減量 2影響尚不明確:孕婦及哺乳期婦女 動物：未發現生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用 3.消除半衰期較長，用藥間隔時間不宜過短，劑量不宜過大.謝謝聆聽！.ACh藥理作用1.心血管系統: (1)血管擴張:全身血管擴張而造成血壓短暫下降，并伴有反射性心率加快。ACh可引起許多血管擴張。如肺和冠狀血管。其擴血管作用主要由于激動血管內皮細胞M，膽堿受體亞型，導致內皮依賴性舒張因子(EDRF)即一氧化氮(nitric oxide，No)釋放，從而引起鄰近平滑肌細胞松弛，也可能通過壓力感受器或化學感受器反射引

10、起。如果血管內皮受損，則ACh的上述作用將不復存在，相反可引起血管收縮。此外，ACh通過激動交感神經末梢突觸前膜M1受體，抑制去甲腎上腺素能神經末梢釋放NA也與ACh擴血管作用有關(2)負性頻率：ACh能使竇房結舒張期自動除極延緩，復極化電流增加，使動作電位到達閾值的時間延長，導致心率減慢。(3)負性傳導：ACh可延長房室結和普肯耶纖維(urkinje fibers)的不應期，使其傳導減慢。當使用強心苷使迷走神經張力增高或全身給藥法使用大劑量膽堿受體激動藥時所出現的完全性心臟傳導阻滯常與房室結傳導明顯抑制有關。(4)負性肌力：膽堿能神經主要分布于竇房結、房室結、普肯耶纖維和心房，而心室較少有膽

11、堿能神經支配，故ACh對心房收縮的抑制作用大于心室。但由于迷走神經末梢與交感神經末梢緊密相鄰，迷走神經末梢所釋放的ACh可激動交感神經末梢突觸前M膽堿受體，反饋性抑制交感神經末梢去甲腎上腺素釋放。使心室收縮力減弱。(5)縮短心房不應期:ACh不影響心房肌的傳導速度，但可使心房不應期及動作電位時程縮短(即為迷走神經作用)。.ACh藥理作用2.胃腸道興奮胃腸道平滑肌，使其收縮幅度、張力、蠕動增加，并可促進胃、腸分泌，引起惡心、暖氣、嘔吐、腹痛及排便3.泌尿道泌尿道平滑肌蠕動增加，膀胱逼尿肌收縮，使膀胱最大自主排空壓力增加，降低膀胱容積，同時膀胱三角區和外括約肌舒張，導致膀胱排空。(1)腺體:ACh可使淚腺、氣管和支氣管腺體、唾液腺、消化道腺體和汗腺分泌增加。(2