1、西安交通大學醫學院教案 課程名稱 外科實習 授課方式 見習課 任課單位 外科學教研室 任課教師 授課年級 授課時間 章 節動物外科實習目的要求1 復習無菌術中的手術準備，包括洗手、穿衣、帶帽、手術區消毒2 鞏固手術中的無菌原則及管理規則3 熟悉外科手術中的各種基本操作技術：切開、止血、結扎、縫合4 熟悉外科常用手術器械的使用方法5 了解幾種常見手術的方法教學內容1 手術人員無菌準備2 手術人員無菌操作（刷手，穿手術衣，帶無菌手套）3 手術操作常規4 常見手術操作（剖腹探查術，盲腸部分切除術，胃穿孔修補術，脾切除術）重點與難點1. 建立，熟悉手術時的無菌原則，基本操作2. 掌握正確手術方法具體安

2、排與時間分配同學分組（34人/組），分別扮演主刀醫師，第一助手，第二助手，器械護士，教學動物手術操作（剖腹探查術，盲腸部分切除術，胃穿孔修補術，腸切除吻合術，脾切除術）使用教材及參考書實用外科學 普通外科手術學教 具校區動物外科基地實際操作教學后記教師授課教案規程教 案時 數：4學時本課目的：1 復習無菌術中的手術準備，包括洗手、穿衣、帶帽、手術區消毒2 鞏固手術中的無菌原則及管理規則3 熟悉外科手術中的各種基本操作技術：切開、止血、結扎、縫合4 熟悉外科常用手術器械的使用方法5 了解幾種常見手術的方法本課重點：1. 建立，熟悉手術時的無菌原則，基本操作2. 掌握正確手術方法本課難點：1. 建

3、立，熟悉手術時的無菌原則，基本操作2. 掌握正確手術方法動物外科實習教 案授課內容方 法時間（分鐘）第一節課1.手術人員無菌準備l 一般準備l 剪短指甲，并除去甲緣下積垢。l 更換洗手衣及清潔鞋，戴好口罩帽子，口罩要蓋住鼻孔，頭發不可露在帽外。l 手臂消毒法：肥皂刷手法l 術野消毒鋪巾l 穿手術衣，帶無菌手套，洗滑石粉2. 剖腹探查術l 切開皮膚及皮下組織：l 以臍為中心右側上腹部直切口，經腹直肌，1015cm長度，用75酒精棉球再次消毒切口部位的皮膚，以三塊紗布隔離周圍皮膚，手術者和第一助手均用左手四指經隔離紗布將切口皮膚壓住并向兩側繃緊，第二助手在切口頭端經隔離紗布壓緊，手術者右手執弓式持

4、刀，使刀刃與皮膚垂直切開至預定的長度，要求一次切開，創緣要整齊，如一刀未能切開，可以補切，但必須原切痕切開。將皮膚、皮下組織切開后，隨即用止血鉗鉗夾出血點，手術者和第一助手分別鉗夾對側。必須先用干紗布迅速吸干出血，隨即迅速用止血鉗對準出血點進行鉗夾，鉗夾的組織應少，但又要能鉗夾住出血點。鉗夾后用絲線結扎出血點，要求術者和第一助手協調配合。徹底止血后，用兩塊對折的無菌巾把切口皮緣以外的皮膚隔開，并用巾鉗固定，以保護切口。l 切開腹直肌前鞘：l 用刀在腹直肌前鞘做一小切口，用剪刀向上、下延伸，分離剪開。要求剪開的腹直肌前鞘與皮膚切口等長，且在同一矢狀切面上。l 裂開腹直肌：l 腹直肌用鈍性肌束裂分

5、法。沿腹直肌的肌纖維方向插入刀柄并上下移動，造成一裂隙，然后插入左手食指，與刀柄共同沿腹直肌的肌纖維方向全層向兩側分開，至皮膚切口長度，暴露腹直肌后鞘。要避免形成多層，以減少腹直肌的損傷。在裂分肌肉時，如有血管可作鉗間切斷結扎。肌肉中的出血點可作貫穿結扎法加以處理。l 切開腹膜：l 在切開腹直肌后鞘和腹膜前，應清點手術器械及紗布等。用兩把血管鉗鉗夾住后鞘和腹膜。用手指檢查提夾部位，確定沒有內臟被鉗夾時，用刀切開一小口。然后，手術者和第一助手分別用血管鉗夾住對側腹膜邊緣，將其提起，用剪刀剪開腹膜直至切口兩端。剪開腹膜時，可用左手食指和中指插入腹腔，保護內臟。l 洗手：l 再次沖洗手套后，方可進行

6、腹腔探查或手術。腹腔打開時注意有無氣體、液體滲出及液體的性質等。l 探查：l 探查腹內臟器時，動作要輕、準確、敏捷且須按序探查，如：腹膜、網膜、肝（狗的膽囊有時看不到可以不作探查）、脾、胰腺、胃、小腸和回盲部第二節課3. 脾切除術l 將胃輕輕向右牽開，顯露脾胃韌帶。逐鉗切斷脾胃韌帶，打開小網膜囊。 l 在胰尾上緣尋找脾動脈，并游離、結扎脾動脈。 l 將脾臟下極向左翻開，逐鉗切斷、結扎脾結腸韌帶。 l 術者將右手伸入脾臟與膈肌之間分離脾膈及后腹膜間的疏松組織，然后將脾臟托出切口外面。 用止血鉗將胃脾韌帶上段未分離的部分連同其中的胃短血管夾住，并切斷、結扎。將脾臟輕輕翻轉顯露脾門。 l 用手指輕輕

7、推開脾蒂和胰尾之間的疏松組織，用三把止血鉗（近端兩把，遠端一把）夾住脾蒂（包括脾動、靜脈），在靠進脾側的止血鉗處切斷脾蒂，切除脾臟。脾蒂斷端用粗絲線結扎，并在其遠端貫穿縫扎。l 鹽水沖洗術野，檢查有無活動性出血，術畢。要點：脾臟是腹腔內的實質性器官，其特點是：具有豐富的血供，質地軟而脆，在手術牽拉和操作中，如動作粗暴，極容易使脾臟發生破裂，引起大出血，所以，在手術中一定要輕柔操作，避免不必要的損傷。犬的脾蒂非常寬廣，其中有12支較粗大的脾血管，切斷后如結扎不穩，容易使結扎線松脫而造成術后大出血。所以，在處理脾大血管殘端時，一定要用4號絲線做雙重結扎。第三節課4.胃穿孔修補術l 用紗布保護切口處

8、內臟；l 找到胃后，將胃提出腹腔外，用鹽水紗布墊蓋在周圍，防止內臟切開后內容物流進腹腔；l 用刀在胃前壁中央部做一個約1cm的切口，遇到的出血點是來自切斷的粘膜下血管，逐個用紋式血管鉗鉗住后，用絲線結扎。吸凈胃腔內及污染腹腔的胃內容物。l 先用絲線作間斷的全層內翻縫合、將傷口關閉；l 外面再用絲線作一層間斷的漿肌層縫合；l 將內臟送回腹腔并清點紗布、器材；要點: 1. 應操作輕柔以減少副損傷；2. 穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時應在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進針，進針要寬而深，結扎時要在放松胃的牽拉下慢慢進行，又不能扎的過緊，以免縫線割裂組織；3. 若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰

9、瘍又靠近幽門者，做菱形切除潰瘍處胃壁，然后橫行縫合，并覆蓋大網膜，不能用單純縫合發修補。5. 腸切除、腸端端吻合術l 選擇一段小腸，展開腸拌，觀察病變范圍及系膜血管分布情況，確定腸管的切除范圍。在預定的切除部位，按血供方向，先將一面的系膜作“V”形切開，接著按同一切開面剪開另一面的系膜，此時應注意避免損傷血管。然后分離所遇的系膜血管，用兩把彎血管鉗夾住，在鉗間剪斷此血管，用4號絲線結扎血管兩斷端，再于近心端結扎線外側用l號絲線作貫穿縫合結扎。最后切斷小腸系膜。l 在擬切除腸管兩端(離色澤變暗的腸管35ml處)，各以把Kocher鉗自小腸對系膜緣斜行指向系膜緣，使鉗與小腸的橫抽約成30°

10、;角，且鉗尾偏向保留段腸管。如此不僅可使吻合口徑增大，更重要的是可以保證腸管斷端的血液供應。再將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各分離約0.5cm。然后在距Kocher鉗35cm的健側小腸處各用一把腸鉗鉗夾腸管。腸管不宜夾得太緊，以剛好阻止腸內容物通過和腸管切緣無出血為度。在腸鉗與Kocher鉗之間的腸管后方墊干紗布，緊貼兩端的Kocher鉗的健側切斷腸管，移除病變腸管及襯墊紗布。吸凈斷端腸管的內容物后用0.5碘伏棉球擦拭消毒腸管內腔。l 小腸兩斷端靠攏，注意使兩腸腔對齊勿發生扭曲，周圍以鹽水紗布墊隔開。然后在距腸管斷端約0.5cm處的系膜及對系膜緣，用1號絲線各作一針漿肌層結節縫合，用止血鉗夾住這

11、兩針縫合線作為定位和牽引用。再用l號絲線間斷全層縫合吻合口的前、后壁。l 腸管前后壁全部縫合之后，撤去腸鉗，更換吻合時用過的紗布、器械，生理鹽水沖洗手套、并用碘伏棉球擦干。然后在距離全層縫合線約0.3cm處，用1號絲線作吻合口前、后壁的漿肌層間斷縫合。縫合結扎后應將全層縫合線完全覆蓋。l 然后用1號絲線間斷縫合腸系膜切緣，關閉裂孔。l 剪斷縫合線，用手腸管，觀察吻合口有無滲漏，必要時可補針。再用拇指、食指檢查吻合口大小，是否通暢。l 檢查腸管及腹腔無活動性出血后，將腸袢按自然順序還納腹腔。要點：1 小腸是一個腹腔內的空前臟器，腸內容物流動性大，細菌多污染力強，要加強對腹腔的保護，術中應注意無菌

12、操作，做好隔離：應用無菌巾及鹽水紗布墊保護手術野。切開腸管前要用干紗布保護；切開腸管后應及時用吸引器吸凈腸內容物；擦拭斷端粘膜的棉球不得任意放置，以免污染或誤遺腹腔；腸吻合完畢后應更換所用的器械和碘伏棉球擦洗手套后再進行其他操作。2 要保證吻合口處無張力，吻合腸段的腸袢應游離足夠長度。要保證吻合口有良好的血液供給，應可清晰看到血管分支供應吻合口；腸管在無腸鉗夾閉的情況下，腸管斷端切緣應有活動性出血；手指應可捫及腸管斷端系膜的動脈搏動；腸管斷端處的腸系膜不可分離過多，一般距斷端1.0cm以內，否則易影響吻合口的血液供應。3 吻合口處的縫合過稀或打結太松可直接導致吻合口漏的發生；縫合針距太小太密或

13、打結太緊，將影響吻合口的血液供應，導致吻合口不愈，也將導致吻合口漏的發生4 腸壁邊緣內翻不宜過多以防止造成吻合口狹窄。5 關閉腸系膜裂孔時，留孔不宜過大否則容易發生內疝。縫針不易過深，以免結扎或刺破系膜血管形成血腫。第四節課6.盲腸部分切除術l 拉鉤拉開切口，尋找并顯露盲腸。l 找到盲腸后用血管鉗夾住盲腸系膜邊緣，提起盲腸、拉出到腹腔外面，充分暴露整個盲腸及其周圍的結構，周圍用鹽水紗布墊好保護組織，從盲腸系膜的遠端開始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結扎系膜，在遠側血管鉗的內方可用絲線貫穿縫扎，以控制出血。分離系膜時應盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血供，也可先在盲腸的基部分別分離盲腸的內、外側動脈

14、，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內外側漿膜仔細剪開，這樣就可以使盲腸與回腸之間的連接距離變寬，使分次分離結扎盲腸系膜比較方便。起則突后相容易逐一分離結扎系膜血管。l 在距離盲腸根部 0.3cm 0.5 cm 處用 7號絲線結扎，將遠端切除。依次用苯酚棉簽、乙醇及鹽水棉簽涂擦盲腸殘端（仿闌尾殘端）消毒。l 用圓針、4號絲線在鉗夾盲腸殘端周圍作一直徑約2cm 的漿肌層荷包縫合。縫合線不穿過黏膜層，針距為0.5cm，漿肌層內潛行約 0.5 cm。助手將鉗夾盲腸部分向腸腔內塞入，術者同時收緊荷包線并打結，將鉗夾部分盲腸（仿闌尾殘端）包埋。 l 間斷外翻縫合或連續外翻縫合腹膜，再分別縫合肌膜、

15、皮膚，術畢。要點： 1. 盲腸是腹腔內的空腔性臟器，其內為含有很多細菌的腸內容物，如有腸壁的破損，腸內容物可通過破損處進入腹腔，從而容易導致腹腔內的感染。而且，腸壁較薄，如術者動作粗暴容易損傷腸壁，所以應仔細和輕柔操作。2. 盲腸的系膜較短，使盲腸緊貼小腸壁，在分離和切斷系膜時，因間距較短，容易鉗夾腸壁，造成小腸壁的損傷，解決的辦法：可改用蚊式止血鉗，以適應小間距的需要或保留小腸壁，切斷系膜時盡量向盲腸靠近（因為盲腸為將要切除的臟器，即使損傷后，影響較小）。3. 在尋找盲腸有困難時，可將動物胃和十二指腸提起，盲腸即位于十二指腸環內。盲腸系膜可作雙重結扎或貫穿縫扎，以免出血影響手術操作。4. 盲腸管徑與小腸相差不明顯，所以盲腸殘端的內包埋比較困難，要想一次包埋成功，可以在結扎線下方較遠的地方（約1cm）做荷包縫合或做間斷的漿肌層縫合。荷包縫合的大小以剛好包埋盲腸殘端為宜。收緊荷包縫線時要求術者和助手密