1、血液透析室建設與管理指南（征求意見稿）第一章 總則第一條 為指導和加強醫療機構血液透析室的規范化建設和管理，提高血液透析治療水平，保證醫療質量和醫療安全，根據執業醫師法、醫療機構管理條例和護士條例等有關法律法規，制定本指南。第二條 設置腎病內科的二級以上醫院可以設置血液透析室，并參照本指南建設和管理。第三條 血液透析室是利用血液透析的方式，對因相關疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內代謝廢物，排出體內多余的水分，糾正電解質和酸堿失衡，部分或完全恢復腎功能。第四條 各級衛生行政部門應當根據當地醫療服務需求，做好血液透析室設置規劃，加強對

2、血液透析室的指導和監督。第五條 醫院應當加強血液透析室的建設和管理，不斷提高血液透析治療水平，保障醫療質量和安全。第二章 基本條件第六條 血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。第七條 血液透析室應當包括透析治療區、水處理區、治療區、候診區、接診區、庫房和患者更衣室等基本功能區域。各功能區域應當合理布局，區分清潔區與污染區，清潔區包括透析治療區、治療區、水處理區和庫房等。第八條 透析治療區由若干透析單元組成。每個透析單元由一臺透析機和一張透析床(椅)組成，每個透析單元面積不少于3.2平方米，床(椅)間距不小于0.8米。第九條 血液透析室應當設置4個以上透析單元。第

3、十條 水處理區面積應為水處理機占地面積的1.5倍以上,地面承重應符合設備要求,水處理設備應避免日光直射。第十一條 血液透析室應當設置護士站，護士站應當便于對患者實施觀察及技術操作。第十二條 血液透析室應當配備符合規定的透析機、水處理裝置、搶救基本設備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統和通風設備。第十三條 血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數量、經過衛生行政部門指定機構不少于6個月的透析專業培訓并考核合格的醫護人員。第十四條 獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執業醫師，并實行三級醫師負責制；設置在相關科室內的血液透析室，其醫師可由相關科室統一安排，應當有至少1名主治醫

4、師負責血液透析室的日常工作。第十五條 血液透析室醫師負責制定和調整患者透析方案、處理急慢性并發癥、評估患者的透析質量等，并做好相關記錄。第十六條 三級醫院血液透析室負責人應當由具備副高以上專業技術職務任職資格，并具有豐富透析專業知識和工作經驗的執業醫師擔任。二級醫院血液透析室負責人應當具有中級以上專業技術職務任職資格，并具有一定血液透析工作經驗的執業醫師擔任。第十七條 血液透析室護士的配備應當根據透析機和患者的數量以及透析環境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數量不得超過4個。第十八條 血液透析室護士應當熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執行各項操作規程，

5、定期巡視患者及機器運作情況，做好相關護理記錄。第十九條 血液透析室應當配備護士長或護理組長，三級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的主管護師擔任，二級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的護師擔任。第二十條 設置10臺以上透析機的血液透析室應當配備1名具備機械和電子學知識及一定的醫療知識、熟悉透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術、具有技師或工程師資質的專職技師。第二十一條 血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用水及透析液的檢測，確保其符合質量要求。第二十二條 血液透析室根據工作需要，可配置其他工作人員。第四章

6、科室管理第二十三條 血液透析室應當建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。第二十四條 血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。 （一）清潔區應達到醫院消毒衛生標準中規定III類環境的要求；（二）清潔區應當每日進行有效的空氣消毒；（三）每次透析結束應更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。第二十五條 血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，包括環境衛生學監測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。第二十六條 血液透析室

7、應該設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。第二十七條 醫務人員和患者更衣區應當分開設置，根據實際情況建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。第二十八條 根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。第二十九條 血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度。（一）透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu

8、/ml；（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；（三）透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；（四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應當符合規定；（五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。第三十條 透析管路預沖后必須2小時內使用，超過2小時沒有使用應作報廢處理。第三十一條 血液透析室應當建立規范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。第三十二條 血液透析室應

9、當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。第三十三條 血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。第三十四條 血液透析室應當建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。第三十五條 血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。第三十六條 嚴格執行一次性使用物品的規章制度。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的血液透析器復用操作規范進行操作。第三十七條 血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類和處理。第四章 檢查評估第三十八條 衛生行政部門可以設置血液透析質量控制中心或者其他有關組織，對轄區內醫療機構血液透析室的質量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質量的持續改進。第三十九條 醫療機構應當對衛生行政部門及其委托的機構開展的檢查指導和質量評估予以配合