1、胃食管反流病診治指南胃食管反流病(簡(jiǎn)稱GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心反酸為主要特征的臨床綜合征一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽 汁液，這些都是消化液，可消化進(jìn)食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護(hù)，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，大量胃酸分泌消化胃腔內(nèi) 的食物，將胃酸中和后排入十二指腸再進(jìn)一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘?jiān)兂杉S便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護(hù)層， 胃酸就會(huì)腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。疾病分類胃食管反流病根據(jù)內(nèi)鏡檢查 結(jié)果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管

2、反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認(rèn)為病癥性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的輕型，胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE，然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。 最近的研究?jī)A向于將NERD、RE和BE視為三種獨(dú)立的疾病，每種疾病均有自己?jiǎn)为?dú)的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥，相互之間幾乎無關(guān)所以，許多患者診斷為該病時(shí)心 理負(fù)擔(dān)較重，怕病程進(jìn)展加重變?yōu)槠渌鼑?yán)重的疾病，其實(shí)并不需要有這種擔(dān)心。RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應(yīng)反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有

3、證據(jù) 支持NERD會(huì)逐漸發(fā)展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。發(fā)病原因 胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊增強(qiáng)的結(jié)果人體在成長(zhǎng)過程中，開始進(jìn)食時(shí)都有反流，如嬰兒喝完奶后都會(huì)反嘔，有經(jīng)驗(yàn) 的媽媽會(huì)將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少，雖然喝奶后胃內(nèi)容物隨奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不會(huì)造成對(duì)食管粘膜的損 害。成長(zhǎng)過程中，胃腸道的蠕動(dòng)也是一種馴化過程，慢慢形成了一種單行道，進(jìn)食后食物只能往往胃腔、小腸

4、方向走，不會(huì)逆蠕動(dòng)走，如果長(zhǎng)大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn) 象，就是胃腸功能紊亂，在食管就會(huì)引起反流病。一般人理解在食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門，這扇門只容許食物從食管進(jìn)入 胃，而阻止胃內(nèi)容物由胃進(jìn)入食管，這樣就有效地防止了胃酸對(duì)食管粘膜的破壞，如果沒有了這道門(如胃手術(shù)后)或這扇門損壞了，就失去了把門功能容易造成胃 食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成這扇門損壞，從而易導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。其實(shí)食管胃之間雖然有賁門，但并不是真正的“門”，它是 由包繞著食管下端的肌肉構(gòu)成稱食管下括約肌(LES)。正常情況下LES呈繃緊狀態(tài)，造成該外食管腔內(nèi)的壓力超過胃內(nèi)壓形成高壓帶，可防止胃

5、內(nèi)容物反流食 管當(dāng)LES壓力降低、腹內(nèi)壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生其中，一過性LES松弛 (TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外，裂孔疝胃排空延緩、食管蠕動(dòng)障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關(guān)部分病例還與食管敏感性升高和精 神心理障礙有關(guān)本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多說到底，其實(shí)是因?yàn)橘S門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也并無明顯 的相關(guān)性。診斷鑒別由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、 哮喘等，涉及不同部位和不同系統(tǒng)，因此就診時(shí)醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內(nèi)鏡等檢查，如果有條件的話，最好去醫(yī)院做24h食管腔內(nèi)酸反流監(jiān)測(cè)或食

6、管 動(dòng)力檢查。試驗(yàn)性的抑酸治療對(duì)一些患者也有效，但如果年齡偏大或從沒做過體檢，最好還是檢查下，因?yàn)樵缙谑彻馨?，心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀。1、GERD的治療GERD的治療目標(biāo)是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。1.1 改變生活方式 改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對(duì)部分患者有效(證據(jù)分類：類) 抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等)，但 這些改變對(duì)多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關(guān)于改變生活方式對(duì)GERD治療的對(duì)照研究。生活方式改變對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無

7、研究資料。體質(zhì) 量超重是GERD的危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量可減少GERD患者反流癥狀。1.2 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌足目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個(gè)階段多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時(shí)間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8周愈合率與24h胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的曲物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。1.2.1 初始治療初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎 1.2.1.1 H2受體拮抗劑 H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治療反

8、流性GERD的食管炎愈合牢為50%60%，燒心癥狀緩解 率為50%。臨床試驗(yàn)提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短，且46周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳 7，8。1.2.1.2 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)PPI抑酸能力強(qiáng)，是GERD治療中最常用的藥物。目前國(guó)內(nèi)共有五種PPI(奧美拉唑，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美托唑)可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代PPI具有更強(qiáng)的抑酸作用5，6。1.2.1.3 伴食管炎GERD的藥物選擇伴有食管炎的GERD治療首選PPI。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，PPI治療靡爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI

9、推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周1，2。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。1.2.1.4 非糜爛性反流病(NERD)的藥物選擇非糜爛性反流病(NERD)的治療主要藥物是PPI。由于NERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，PPI對(duì)其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚末明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周，對(duì)療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。1.2.1.5 燒心、反流等癥狀者的治療 凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報(bào)警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)Montrcal GERD的新定義，對(duì)有典型反流癥狀的患者，如無報(bào)警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PP

10、I治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)間l2 周，GERD患者服藥后37d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗(yàn)性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對(duì)年齡>40歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽用難等癥狀 時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。1.2.2 維持治療維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化。 GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。目前維 持治療的方法有3種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分

11、級(jí)來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的 糜爛性食管炎(LA C-D級(jí))需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。1.2.2.1 原劑量或減量維持維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長(zhǎng)期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。1.2.2.2 間歇治療PPI劑量不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長(zhǎng)，不符合PPI的藥代動(dòng)力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI維持。1.2.2.3 按需治療按需治療僅在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己

12、控制用藥，沒有固定的治療時(shí)間，治療費(fèi)用低于維持治療。1.2.3 Barrett食管(BE)治療Barrett食管(BE)治療應(yīng)用PPI尚無定論，雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI能延緩BE的進(jìn)程，尚無足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長(zhǎng)期維持治療。1.2.4 控制夜間酸突破(NAB)控制夜間酸突破(NAB)是GERD治療的措施之一(證據(jù)分類：類)。NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH<4持續(xù)時(shí)間大于1h?？刂芅AB是治療GERD的措施之一。治療方法包括調(diào)整PPI用量、睡前加用H2RA、應(yīng)用血漿半衰期更長(zhǎng)的PPI等。1

13、.2.5 PPI治療失敗對(duì)PPI治療失敗的患者，應(yīng)尋找原因，積極處理(證據(jù)分類：類)。有部分患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后，癥狀不能緩解。可能的原因有：患者依從性差，服藥不正規(guī);與個(gè)體差異有關(guān);存在NAB;內(nèi)臟高敏感;存在非酸反流。1.3 選擇性使用促動(dòng)力藥物對(duì)GERD可選擇性使用促動(dòng)力藥物(證據(jù)分類：類)。在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物，特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者。1.4 手術(shù)與內(nèi)鏡治療手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定：GERD手術(shù)與內(nèi)鏡治療的目的是增強(qiáng)LES抗反流作用，緩解癥狀，減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質(zhì)量。1.4.1 抗反流手術(shù) 抗反流手術(shù)也

14、是維持治療的一種選擇，腹腔鏡下抗反流手術(shù)其療效與開腹手術(shù)類同。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管24h pH監(jiān)測(cè)，以了解患者反流的嚴(yán)重度;進(jìn)行食管測(cè)壓，了解下食管括約肌及食管體部運(yùn)動(dòng)功能，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式。對(duì)癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療 效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。1.4.2 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進(jìn)一步評(píng)估。GERD內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡縫合(胃腔內(nèi)折疊術(shù))、射頻治療、內(nèi)鏡下注射治療和(或)植入治療等。目前僅內(nèi)鏡縫合治療獲得我國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床。1.4.3 BE伴有并發(fā)癥BE伴高度不典型增生、食管嚴(yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。更多胃食管反流常識(shí):胃食管反流分類治療流

15、程疾病分類癥狀治療方法是否檢查藥物非糜爛性胃食管反流病反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，12次/d，812周。病人應(yīng)以高蛋白、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品、戒煙酒煙膽紅素監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑反流性食管炎胸骨后燒灼感或疼痛、餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔、吞咽疼痛、咽下困難、反胃飲食宜少量多餐，不宜過飽;忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪;避免餐后即平臥;臥時(shí)床頭抬高2030cm、多巴胺拮抗劑 、西沙必利1020mg，每

16、天34次、降低胃酸、手術(shù)治療內(nèi)鏡檢查、食管滴酸試驗(yàn)、食管腔內(nèi)pH測(cè)定、胃鏡甲氧氯普胺(metclopramide,胃復(fù)安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉)、西沙必利(cisapride)、烏拉膽堿(bethanechol)西咪替丁、奧美拉唑原文地址： 我們都喜歡把日子過成一首詩(shī)，溫婉，雅致；也喜歡把生活雕琢成一朵花，燦爛，美麗?？墒?，前行的道路有時(shí)會(huì)曲折迂回，讓心迷茫無措。生活的上空有時(shí)會(huì)飄來一場(chǎng)風(fēng)雨，淋濕了原本熱情洋溢的心。不是每一個(gè)人都能做自己想做的事情，也不是每一個(gè)人都能到達(dá)想去的遠(yuǎn)方?？墒?，既然選擇了遠(yuǎn)方，便只有風(fēng)雨兼程。也許生活會(huì)辜負(fù)你，但你不可以辜負(fù)生活。匆匆忙忙地奔赴中，不僅要能在陽光下燦爛，也要能在風(fēng)雨中奔跑！真正的幸福不是擁有多少財(cái)富，而是在前行中成就一個(gè)優(yōu)秀的自己！生命沒有輸贏，只有值不值得。堅(jiān)持做對(duì)的事情，就是值得。不辜負(fù)歲月，不辜負(fù)夢(mèng)想，就是生活最美的樣子。北大才女陳更曾說過：“即使能力有限，也要全力以赴，即使輸了，也要比從前更強(qiáng)，我一直都在與自己比，我要把最美好的自己，留在這終于相逢的決賽賽場(chǎng)。” 她用堅(jiān)韌和執(zhí)著給自己的人生