1、鳳凰婦產醫院氧化碳激光治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號療病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為皮膚病，病因,如不及時治，可能預期效果：治愈/改善疾病手術潛在風險和對策醫生告知我二氧化碳激光治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治療可能發生的風險及局限性：1) 輕度疼痛；2) 局部紅腫；3) 局部感染；4) 傷口延遲愈合；5) 瘢痕形成；6) 色

2、素沉著；7) 色素減退；8) 有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高，需要多次治療;4.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細

3、胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日紫外線治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有,需要進行全身/局部窄譜中波紫外線/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照射治療。疾病介紹：本病是皮膚病，紫外線具有促進血液循環、殺菌、抑制局部免疫反應、抑制上皮增生、促進黑色素產生等生物學效應，因此可以用來治療銀屑病

4、、白瘢風、玫瑰糠疹等多種皮膚病。手術潛在風險和對策醫生告知我紫外線治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解此治療可能發生的風險及局限性：1) 照射部位可能出現紅腫、瘙癢、輕度疼痛；2) 少數患者照射部位出現水皰；3) 照射部位色素沉著，停止光療后能恢復；4) 極少數患者可能出現發熱、肝功能升高等全身不適；5) 長期大劑量紫外線照射，白內障、皮膚癌的發生風險會增加；2 .我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線治療僅能改善癥狀，控制病情。3 .我理解紫外線治療對部分患者無效；4 .我理解PUV所法中需服用或外用8-甲氧補骨脂素，使用

5、該藥物可能出現惡心、頭痛、肝損害等。5 .我理解治療過程中如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名

6、簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日卜者姓名性別年齡病歷號療病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行冷凍/微波治序。疾病介紹：本病為皮膚病，病因,如不及時治“可能冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發生壞死或誘發生物效應，以達到破壞病變組織的目的。微波可使組織中電解質隨微波的頻率變化而發生趨向運動，在高速振動和轉動中相互摩擦產生熱效應和非熱效應，達到破壞

7、病變組織的目的。預期效果：治愈/改善疾病手術潛在風險和對策醫生告知我冷凍/微波治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治療可能發生的風險及局限性：1) 輕度疼痛；2) 局部紅腫；3) 水皰形成；4) 傷口延遲愈合；5) 局部感染；6) 瘢痕形成；7) 色素沉著；8) 色素減退；9) 有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危

8、因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。l我理解我的治療需要多位醫生共同進行。l我并未得到治療百分之百成功的許諾。l我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月

9、日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書“者姓名性別年齡病歷號療病介紹和治療建議醫生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行手術切除/皮膚組織活檢術。本病為皮膚病，病因，如不及時治療可能手術切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術目的是明確診斷，以便制定有針對性的治療方案。手術潛在風險和對策醫生告知我如下皮膚腫物切除術/組織活檢術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生

10、討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 .我理解任何手術麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術存在以下風險和局限性：1) 局部出血；2) 局部神經損傷；3) 創口感染；4) 創口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能復發；7) 為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療涉及的病變器官、組