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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上續頁： 姓名：XXX 年齡: XX歲 性別：X 床號：XXXX 住院號：XXXXX2011-01-01 11:00 首次病程記錄 患者因“咳嗽伴右側胸痛6天”入院。 （一）病例特點： 1、老年女性、急性發作。 2、患者于6天前出現咳嗽,呈陣發性咳,咳白色粘液痰，間有少許血絲痰,伴右側胸痛,陣發性隱痛,無放射它處。伴低熱（體溫不詳），無膿痰，無嘔吐，無氣緊。曾在當地治療，癥狀未見好轉。遂到我院就診，現為進一步治療收入住院治療。患者起病以來，神志清，納眠一般，二便正常。 3、查體：T：36.1 P：74次/分 R：18次/分 BP：120/70 mmHg 雙肺叩診呈清音，

2、雙下肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常。 4、輔助檢查：胸部CT ：右肺中葉.左上肺舌段及雙下肺支氣管擴張合并感染。（二）擬診討論： 1、診斷：肺部感染 支氣管擴張 依據：患者因“咳嗽伴右側胸痛6天”入院。體查：雙下肺呼吸音粗，可聞 及少許濕啰音。胸部CT支持 。 2、鑒別診斷：肺結核 肺結核：咳嗽、咳痰，胸痛，午后潮熱、盜汗，消瘦等癥狀。查胸片可排除。（三）診療計劃： 1、完善相關檢查。 第 1 頁續頁： 姓名：XXX 年齡: XX歲 性別：X 床號：XXXX 住院號：XXXX2、予抗感染、止咳

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