1、新生兒肺出血新生兒肺出血(NPH)系指肺內(nèi)大量出血。可以是肺泡出血、肺間質(zhì)出血、或兩者同時(shí)存在。本癥常是新生兒多種疾病的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。常是臨終前的表現(xiàn)。早期診斷困難,病死率 高。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的(0.1%0.5%), 尸解檢出率為(7%9.4%), 男多于女 約為 1.5 3.61, 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及低體重兒。 病因及發(fā)病機(jī)理新生兒期有兩個(gè)高峰:第一高峰:生后第一天約占 50%,第二高峰:生后 6-7 天約占 25%, 生后兩周后極少發(fā)生。 病因 (1)缺氧:NPH 最常見(jiàn)的病因。常見(jiàn)于第一高峰期,其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、 胎糞吸入性肺炎,肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病

2、為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。 (2)感染:是第二高峰期的主要病因,原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居 多。 (3)低體溫:硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫是本病的重要誘因,在其終末期常出現(xiàn) 肺出血。 (4)嚴(yán)重的先天性心臟病:大型 VSD、大型 PDA、大血管錯(cuò)位等 (5)其它因素:新生兒高粘滯綜合征、凝血機(jī)制障礙、Rh 溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)。 病理 肺外觀呈深紅色,鏡檢可見(jiàn)肺泡和肺間質(zhì)出血,但以肺泡出血為多(70%)或肺泡、間質(zhì)混合出血(25%),單純間質(zhì)出血少見(jiàn)(5%)。有一半病例合并有其他臟器出血,特別是顱 內(nèi)出血多見(jiàn)。 在病理上血管改變主要在毛細(xì)血管,表明出血是由于出血性肺

3、水腫引起。炎癥也可直接損 傷肺血管導(dǎo)致肺出血。 癥狀與體征30%50%出生時(shí)有窒息史,不少有宮內(nèi)窘迫史。 癥狀和體征分為原發(fā)疾病和發(fā)生肺出血的表現(xiàn),但兩者是一連續(xù)過(guò)程。在原發(fā)病已相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)即可考慮肺出血的可能。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上癥狀突然加重及肺部出現(xiàn) 濕羅音時(shí),則肺出血可能性更大。如呼吸更加困難,胸部三凹征出現(xiàn),或伴有呼吸暫停、青 紫、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音,此時(shí)肺出血已經(jīng)發(fā)生。約有 50%的病人從鼻孔或口腔流出血性或棕 色液體,最后可噴出大量血性分泌物時(shí)則肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未聞及細(xì)濕 羅音。 50%的病兒無(wú)血性分泌物流出。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)下降 血小板減少 X 線表現(xiàn)、

4、分期及診斷價(jià)值 (1)基本 X 線平片表現(xiàn): 1,在肺部原發(fā)病變基礎(chǔ)上或原無(wú)病變突發(fā)出現(xiàn)肺實(shí)變陰影。 2,早期出現(xiàn)小的斑片影,演變期出現(xiàn)大片融合病變或兩肺廣泛不均勻?qū)嵶冴幱啊?3,局限性代償性肺氣腫(62%)有診斷意義。 4,肺透光度減低(78%)演變期或合并 HMD 時(shí)均有此表現(xiàn)。肋間隙增寬對(duì)鑒別診斷有 意義。5,肺紋理改變:肺紋理增多(38%)在 NPH 合并肺炎時(shí)出現(xiàn)。肺紋理減少(62%)在 NPH 演變期或合并 HMD 時(shí)肺紋理減少。 6,支氣管充氣征(30%)演變期或合并 HMD 時(shí)可出現(xiàn)。 7,心臟陰影增大心胸比率>0.6 對(duì) NPH 有診斷意義,心影進(jìn)行性增大也是 NPH

5、早期特征之 一。 8,“白肺”兩肺均勻致密、縱膈、膈肌、心影分辨不清為廣泛性肺出血所致。常為臨終前 的表現(xiàn)。 (2)NPH合并肺炎時(shí)的表現(xiàn) 早期難以區(qū)分,進(jìn)入演變期在原有病灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病灶片狀融合,或伴有局限性肺氣腫, 結(jié)合臨床癥狀體征無(wú)改善而加重時(shí),則應(yīng)考慮NPH的發(fā)生。肺炎早期在 35 肋間隙可出現(xiàn) 肺膨出。肺炎病灶吸收X線改善較慢,而肺出血停止后X線表現(xiàn)很快改善。 (3)NPH合并HMD時(shí)表現(xiàn) HMD在治療過(guò)程中有好轉(zhuǎn)或無(wú)好轉(zhuǎn)后突發(fā)NPH雖然缺乏特異性征象,但臨床癥狀突然 加重。X線表現(xiàn)透光度進(jìn)一步降低(中度以上)甚至呈“白肺”或在原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上 出現(xiàn)肺實(shí)變應(yīng)高度考慮NPH發(fā)生的

6、可能。診斷時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床。 (4)單純性NPH(指肺部無(wú)原發(fā)病者) 肺泡性出血為主,也可是混合性出血,多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低體重兒,突發(fā)出現(xiàn)NPH。肺部 出現(xiàn)斑片狀實(shí)變病灶,兩側(cè)分布為主,亦可一側(cè)或一側(cè)大片影,在演變期融合呈大片陰影及 局限性肺氣腫,亦可見(jiàn)支氣管充氣征但較局限。在進(jìn)一步追蹤觀察中可出現(xiàn)終末期白肺的表 現(xiàn)。部分病例心影可中度增大。 (5)伴有先天性心臟病的NPH 心影增大伴肺充血,兩肺透光度降低,兩肺彌漫性斑片影,肺底局限性肺氣腫,隨訪有進(jìn)行 性加重表現(xiàn)。 (6) X線表現(xiàn)分期及其病理基礎(chǔ) NPH的發(fā)生可以先出現(xiàn)在肺間質(zhì),隨后發(fā)展到肺泡,也可首先出現(xiàn)在肺泡和間質(zhì)肺泡同時(shí)受侵犯。根據(jù)病

7、變程度及X線征象演變的特點(diǎn)結(jié)合臨床病情改變,NPH分三期: (一) 早期(22%) 單純型NPH早期表現(xiàn)為兩肺紋理增深模糊或呈網(wǎng)粒狀(間質(zhì)出血)還伴有兩肺或一側(cè)肺斑片影和/或大片影以斑片影為主(伴有肺泡出血)有時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征和兩肺底局限型肺氣腫。 復(fù)合型NPH由于有原發(fā)病的X線表現(xiàn)掩蓋了NPH的X線征象,早期仍以原發(fā)病的X線 征象為主,在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)斑片影或進(jìn)行性增多結(jié)合臨床病情變化及表現(xiàn)則應(yīng)提 示NPH的發(fā)生。 (二) 演變期(52%) 隨著出血肺泡數(shù)目的增多兩肺透光度降低是一種突發(fā)性、廣泛均勻無(wú)結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是肺出血演變過(guò)程中極為重要的X線征象,其病理基礎(chǔ)主要是是出血肺泡的

8、數(shù)目有關(guān),同時(shí)也伴隨的原發(fā)病變和肺間質(zhì)血管廣泛性充血、淤血有關(guān)。如肺炎伴有肺氣腫時(shí)此改變表現(xiàn)較輕。肺內(nèi)斑片影分布呈彌漫性或呈融合病變病理上與肺內(nèi)出血的范圍有關(guān)。原有的局限性肺氣腫范圍縮小在演變期部分病例出現(xiàn)心影中、輕度增大(27.5%)(三) 終末期(26%) 患兒一般狀況極差,口鼻溢出大量血性液體,X線征象亦進(jìn)一步加重,直至兩 肺呈均勻致密,縱隔、橫膈、心影模糊不清,即“白肺”表現(xiàn),為廣泛的肺出血 所致。(17.5%) (7)X線檢查的價(jià)值。 由于NPH各階段均不一致,且進(jìn)展迅猛,數(shù)小時(shí)內(nèi)即可產(chǎn)生完全不同的X線征象,這也是肺出血X線表現(xiàn)的重要特征,因此采取床旁攝片,動(dòng)態(tài)X線觀察嚴(yán)重病例數(shù)小時(shí)

9、復(fù)查一次這是診斷NPH最有效最可靠的方法,對(duì)指導(dǎo)臨床早診早治、降低病死率有重要意義。鑒別診斷 (一)新生兒肺炎,肺炎突出的征象是阻塞性肺氣腫其程度較NPH的代償性肺氣腫明顯、范圍廣, 肺炎的病灶分布常以小葉為單位,而NPH分布彌漫、密度均勻、變化迅速。此 外兩肺透光度突發(fā)性廣泛性均勻性無(wú)結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是NPH演變過(guò)程中重要 表現(xiàn)。NPH部分病例表現(xiàn)有心影增大,短期動(dòng)態(tài)觀察有助于兩者的鑒別。 (二)HMD HMD可與NPH混淆。下列幾點(diǎn)有助于鑒別(1)發(fā)病時(shí)間 HMD生后 12 小時(shí)內(nèi)發(fā)病而NPH則不定。(2)肺透過(guò)度降低,HMD是在網(wǎng)粒狀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ) 上降低,病理基礎(chǔ)是廣泛性肺泡萎縮而NPH是

10、無(wú)結(jié)構(gòu)性進(jìn)行性降低,病理基礎(chǔ) 是肺泡和/或間質(zhì)出血所致。(3)支氣管充氣征,HMD 較廣泛而 NPH 無(wú)或局限。 (三)心源性肺水腫 肺水腫亦可累及肺間質(zhì)和肺泡,雖然間質(zhì)性肺水腫可以先于肺泡性肺水腫,但常為兩者并存。 間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)不清楚,肺血管紋理模糊,小葉間隔增厚,右側(cè)常較明顯,可有少量胸腔積液; 肺泡性肺水腫則出現(xiàn)均勻的致密陰影,亦可見(jiàn)到支氣管充氣征。心臟陰影輕度或中度增大。治療1.原發(fā)病的治療。 2.一般治療:注意保暖,保持呼吸道暢通,輸氧,糾正酸中毒,限制輸液量為80ml/(kg·d), 滴速為34ml/(kg·h)。 3.補(bǔ)充血容量:對(duì)肺出血致貧血的患

11、兒可輸新鮮血,每次10ml/kg,維持血紅細(xì)胞壓積在 0.45以上。4.保持正常心功能:可用多巴胺5 10ug/(kg·min)以維持收縮壓在 50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如發(fā)生心功能不全,可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。 5.機(jī)械通氣:可用間歇正壓通氣(IPPV)/呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒,為了能在 肺出血前即使用機(jī)械通氣,可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1),分值2分者可觀察;35分者應(yīng)使用機(jī) 械通氣;6分者,盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇:吸入氧濃度(FiO2)0.60.8, PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa),呼吸

12、次數(shù)(RR)3545次/min,最大吸氣峰壓(PIP)25 30cmH20,吸呼比(1/E)1:11.5,氣體流量(FL)812L/min。早期每30min至60min測(cè)血?dú)? 次,作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前,如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差,平均氣道壓(MAP)高 達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間,當(dāng)PIP<20cmH20、MAP<7cmH20,仍 能維持正常血?dú)鈺r(shí),常表示肺順應(yīng)性趨于正常,肺出血基本停止。若PIP>40cmH20時(shí)仍有 發(fā)紺,說(shuō)明肺出血嚴(yán)重,患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼 吸的影響綜合考慮。 6.止血藥應(yīng)用:于氣道吸引分泌物后,滴人立止血0.2U加注射用水1ml,注入后用復(fù)蘇囊加 壓供氧30s,促使藥物在肺泡內(nèi)彌散,以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注 射用水2ml靜脈注射,用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少,20min后以同樣方法 和劑量再注人,共用藥23次。或用1:10000腎上腺素0.10.3ml/kg氣管內(nèi)滴入,可重復(fù)2 3次,注意監(jiān)測(cè)心率。 7.糾正凝血機(jī)制障礙:根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果,如僅為血小板少于80x109/L,為預(yù)防彌漫 性血管內(nèi)凝血發(fā)生,