1、慢性心力衰竭簡稱慢性心衰，是指在循環(huán)血量和血管舒縮功能正常時，心臟排出的血液不足以維持組織代謝的需要，漸進(jìn)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。 （一（一）基本病因 1.原發(fā)性心肌損害 （1）心肌病變 （2）心肌代謝障礙 2.心臟負(fù)荷過重 （1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 （2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重（二）誘因 1.感染 呼吸道感染時最常見、最重要的誘因。 2.心律失常 3.過度勞累或情緒激動等 4.血容量增加 5.妊娠和分娩 6.治療不當(dāng) （三）發(fā)病機(jī)制 1.Frank-Starling機(jī)制（心臟定律） 2.心肌肥厚 3.神經(jīng)體液機(jī)制 （1）交感-腎上腺素能系統(tǒng)（SAS）活性增高。 （2

2、）新鈉肽(ANP)和腦鈉肽（BNP）改變。 （四）心臟重構(gòu)【臨床表現(xiàn)】（一） 左心衰竭主要為肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)。1. 癥狀（1） 呼吸困難1） 勞力性呼吸困難2） 夜間陣發(fā)性呼吸困難3） 端坐呼吸 (2)咳嗽、咳痰、咯血 （3）其他癥狀 2. 體征 （1）肺部體征 （2）心臟體征（二）右心衰竭 主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。1. 癥狀2. 體征（1） 心臟體征（2） 頸靜脈充盈（3） 肝臟腫大（4） 水腫（5） 其他（二） 全心衰竭 左、右心衰竭發(fā)熱臨床表現(xiàn)并存。【并發(fā)癥】1. 心律失常2. 電解質(zhì)紊亂3. 血栓栓塞【實驗室和其他檢查】1. 血液、尿液檢查2. 心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(B

3、NP)3. 靜脈壓升高4. X線檢查5. 超聲心動圖（1） 收縮功能 以收縮末及舒張末的容量差計算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF值）。正常LVEF值50%，LVEF值40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2） 舒張功能【診斷和鑒別診斷】（一） 診斷 診斷時需符合以下條件：存在心力衰竭的癥狀（運動或休息時）；有心功能不全的證據(jù)（休息時）；對抗心力衰竭治療有較好的臨床反應(yīng)。（二） 鑒別診斷1. 支氣管哮喘 對強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等治療有效，對支氣管擴(kuò)張劑有效。2. 右心衰應(yīng)與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化、腎源性水腫等疾病鑒別。【治療】心力衰竭治療的目的是：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重；改善或保持病人的生活質(zhì)量；

4、延長病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因（基礎(chǔ)病因和誘因）、改善心力衰竭狀態(tài)。（一） 病因治療1. 去除基本病因2. 去除誘因（二） 一般治療1. 休息2. 控制鈉鹽3. 適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入4. 其他（三） 藥物治療 1.常規(guī)藥物 利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、受體阻滯劑和洋地黃制劑。（1）利尿劑 是治療心衰的藥物中唯一可以改善水鈉潴留的藥物。1）適應(yīng)證 存在或出現(xiàn)過水鈉潴留的心衰病人，利尿劑緩解癥狀較其他藥物迅速，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)緩解肺淤血和周圍水腫，但單獨使用利尿劑不能保持心衰病人的長期穩(wěn)定。2）常用制劑：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑。3）合理使用利尿劑 排鉀利尿應(yīng)

5、間歇使用，以使機(jī)體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程：而保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱故宜持續(xù)應(yīng)用。排鉀與保鉀利尿劑合用時，一般不必補(bǔ)充鉀鹽；保鉀利尿劑不能與鉀鹽合用。根據(jù)病情輕重選擇利尿劑，利尿劑應(yīng)與ACBI或受體阻滯劑合用，而不能將利尿劑作為心衰的單一治療。腎功能不全時應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑。根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。注意水、電解質(zhì)紊亂、特別是低鉀、低鎂、和低鈉血癥。注意藥物的相互作用。噻嗪類對脂類代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。 (2) ACEI ACEI可以緩解心衰病人的癥狀、抑制心臟重塑過程及改善病人的長期預(yù)后。1）作用機(jī)制2）適應(yīng)癥 ACEI適用于NYHA心功能I-IV級所有的

6、病人ACEI均是心衰治療的基石。3）禁忌癥 雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平升高（265mol/L）;高鉀血癥（5.5mmol/L）；低血壓(收縮壓90mmHg)。血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁止用ACEI。4）常用制劑5）不良反應(yīng) 刺激性干咳 低血壓 腎功能惡化 高鉀血（3）受體阻滯劑1）作用機(jī)制2）適應(yīng)癥 慢性收縮性心衰NYHA心功能、級，病情穩(wěn)定者。3）禁忌癥 支氣管痙攣性性疾病；心動過緩（55次/分）；二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯未安裝心臟起搏器者；有明顯液體潴留，需大量利尿者，急性心衰；難治性心衰需靜脈給藥者。4）常用制劑 比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。由于受體阻滯劑具有負(fù)性肌力

7、作用，故臨床上應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。待心衰穩(wěn)定后再使用利尿劑、ACEI的基礎(chǔ)上應(yīng)用。需從小劑量開始。5）不良反應(yīng) 液體潴留及心衰惡化 心動過緩和傳導(dǎo)阻滯 低血壓（4）血管緊張素受體阻滯劑 其主要用于不能忍受AVEI者。（5）洋地黃制劑 通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ -K+ -ATP酶，使內(nèi)流的鈣離子增多，從而發(fā)揮正性肌力作用。 通過興奮迷走神經(jīng)降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。它是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥。 1）適應(yīng)癥 中、重度收縮性心力衰竭病人，對心室率快速的心房顫動病人特別有效。2）禁忌癥 洋地黃過量或中毒；肥厚性心肌病；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征伴心房顫動；重度二尖瓣狹窄伴竇性心律并

8、發(fā)肺水腫者；急性心肌梗死。3）抑制劑的選擇 地高辛 、 毛花苷C，為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于伴快速心室率房顫的心衰病人。4）洋地黃中毒的表現(xiàn)和處理 影響洋地黃中毒的因素洋地黃中毒的表現(xiàn)洋地黃中毒的處理3. 其他藥物（1） 血管擴(kuò)張劑 1）硝酸酯類 2）鈣離子拮抗劑 3）硝普鈉 （2）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥 1）腎上腺素能激動劑 2）磷酸二酯酶抑制劑 3）鈣增敏劑（3）抗凝和抗血小板藥物（四）其他治療血管重建、起搏器和置入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、血液超濾、心臟移植、心臟再同步治療。2. 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性心臟病變導(dǎo)致心肌收縮力短時間內(nèi)明顯減低，致

9、使心排血量顯著、急驟降低引起組織、器官灌注不足和急性淤血的綜合征。分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。（一） 病因1. 急性彌漫性心肌損害2. 急性容量負(fù)荷過重3. 急性機(jī)械性阻塞或心臟壓力負(fù)荷過重4. 嚴(yán)重心律失常5. 急性心室舒張受限6. 其他(二)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)： 急性肺水腫，突發(fā)極度的氣急和焦慮；咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺。雙肺布滿濕羅音和哮鳴音，P2亢進(jìn)，可聞及S3（第三心音）。【治療】 分為慢性心衰急性發(fā)作和新發(fā)的急性心衰，前者主要是控制和消除誘因，治療措施與慢性心衰基本相同，將用藥途徑由口服改為靜脈應(yīng)用即可；后者多由急性心肌缺血引起，治療重點包括處理

10、原發(fā)病、采用快速作用的藥物、必要時應(yīng)用輔助機(jī)械裝置和外科手術(shù)治療。（一） 體位（二） 高流量氧氣吸入 鼻導(dǎo)管高流量（6-8L/min）吸氧，吸氧時可使用抗泡沫劑 （三） 藥物治療 1.嗎啡 嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的措施 2.利尿劑 呋塞米20-40mg稀釋后可靜脈注射 3.血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油 硝普鈉 4.洋地黃制劑 可給予毛花苷C0.4mg，加入25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射（5min） 2小時后用可再用0.2-0.4mg。 適用于心房顫動伴快速心室率或原有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，但重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者慎用。 5.氨茶堿 6.糖皮質(zhì)激素一、心力衰竭的定義 心力衰竭是由

11、于任何原因的心臟工作能力減損，引起心排血量降低，最后導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一種臨床綜合征。幾乎所有的心臟疾病發(fā)展到終末階段都會出現(xiàn)心力衰竭。 著名的心臟病學(xué)專家讓沃德教授曾說過，心力衰竭是心臟病醫(yī)生治療的最后大戰(zhàn)場。隨著人口老齡化和急性心肌梗死救治水平的提升，更多的患者從急性心肌梗死后存活下來，使得心力衰竭的發(fā)病率逐年上升。 二、心力衰竭的病因 心力衰竭的病因最常見的是冠心病，有統(tǒng)計顯示冠心病導(dǎo)致的心力衰竭大約為 45.6% 。心臟瓣膜病包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及老年退化性心臟瓣膜病，高血壓導(dǎo)致的心力衰竭呈現(xiàn)逐年上升趨勢。統(tǒng)計顯示，由高血壓導(dǎo)致的心力衰竭占 12.9% 。還有一些特

12、定類型的心肌病或者是一些特定病因的心肌病，如酒精類心肌病、圍產(chǎn)期心肌病等因素導(dǎo)致的心力衰竭。 三、循環(huán)系統(tǒng)的血液循環(huán)途徑 血液循環(huán)包括肺循環(huán)和體循環(huán)。肺循環(huán)是血液從由右心室流入肺動脈，在肺毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換，經(jīng)過肺靜脈進(jìn)入左心房。體循環(huán)是從肺靜脈流入左心房氧和的血液進(jìn)一步流入左心室，泵入主動脈，給全身的各個系統(tǒng)和臟器來供血，最后經(jīng)過上下腔靜脈回流到右心房。 四、心力衰竭臨床表現(xiàn) 心力衰竭根據(jù)部位不同分為左心衰竭、右心衰竭和全身衰竭。 左心衰竭是指左心室代償功能不全發(fā)生的心力衰竭，臨床上最常見。左心衰竭會導(dǎo)致肺循環(huán)淤血和心排血量降低。單純的右心衰竭較少見，主要見于肺源性心臟病和某些先天性心臟病

13、。右心衰時會導(dǎo)致體循環(huán)淤血的一系列表現(xiàn)。左右心同時受累會導(dǎo)致全心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和心排血量降低。 （一）左心衰竭 1 、左心衰的癥狀 左心衰后出現(xiàn)肺淤血，導(dǎo)致肺生命力下降，同時肺下壁充血浮腫，血漿和紅細(xì)胞滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜豐厚性下降、影像過程延長，影響氣體交換，出現(xiàn)呼吸困難。因此左心衰的病人臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。 （ 1 ）勞力性呼吸困難 早期表現(xiàn)為勞力性的呼吸困難。患者在重體力活動時出現(xiàn)明顯的氣短，休息后自行減輕。主要原因是體力活動時肌肉進(jìn)行竭力性收縮產(chǎn)生肌肉泵作用，促進(jìn)靜脈回流，導(dǎo)致體循環(huán)回心血

14、量增加，使更多的血液流入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺淤血加重。 另外在體力活動時肌體的耗氧增加、心率加快，導(dǎo)致舒張期的縮短。心室的舒張在沖盈期，心率加快會導(dǎo)致左心室沖盈減少，加重肺淤血，產(chǎn)生勞力性呼吸困難。臨床多以勞力性呼吸困難為主訴。 （ 2 ）夜間陣發(fā)性呼吸困難 呼吸困難進(jìn)一步加重還會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。病人常在夜間熟睡后突然憋醒，被迫坐起，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)病機(jī)制主要有：、夜間臥位后，靜脈回心血量增多，加重肺淤血；、夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，使支氣管平滑肌收縮，肺充氣量減少；、平臥位時，膈肌上升，使肺活量減少；、夜間熟睡時，呼吸中樞的敏感性降低，只有在缺氧加重到一定程度

15、時病人才突然憋醒，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。 （ 3 ）端坐呼吸 呼吸困難進(jìn)一步加重還會導(dǎo)致端坐呼吸，病人持續(xù)性坐位，無法平臥，出現(xiàn)明顯呼吸困難。發(fā)病機(jī)制是：端坐位后和平臥位相比靜脈回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)，使膈肌下降，肺活量增大，呼吸困難緩解。 左心衰時除了肺循環(huán)淤血，還會出現(xiàn)心輸出量下降，導(dǎo)致心排量減低，引發(fā)組織灌注不足等癥狀。不同器官的灌注不足會出現(xiàn)不同的癥狀，腦部灌注不足，病人可以出現(xiàn)記憶力的減退；骨骼肌灌注不同，病人可以出現(xiàn)體力的下降、疲乏；腎臟灌注的不足，病人會出現(xiàn)尿量改變；心衰患者白天腎臟灌注不足，尿量減少，夜間平臥休息腎血流量增加，夜尿增多，但心衰晚期，血量明顯下降時還會表現(xiàn)為

16、少尿。 2 、左心衰的體征 左心衰的體征主要有兩方面：心臟體征和肺部體征。 （ 1 ）心臟體征 心臟查體會發(fā)現(xiàn)患者心臟擴(kuò)大，心率增快，有些患者可以聽到舒張期奔馬律。肺淤血時會出現(xiàn)肺動脈壓力升高， p2 亢進(jìn)。舒張期奔馬律，也叫重疊性奔馬律，是病理性第三心音和第一心音以及第二心音組成三音律，聽起來像馬蹄奔跑的聲音，稱之為奔馬律，是診斷左心衰竭的重要證據(jù)。如果左心室明顯擴(kuò)張，患者會出現(xiàn)相對二尖半關(guān)閉不全，導(dǎo)致心尖部收縮期吹風(fēng)樣的雜音。 （ 2 ）肺部體征 左心衰時肺淤血水腫，血漿滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，出現(xiàn)明顯濕啰音。有反射性支氣管痙攣時會聽到哮鳴音。心衰的濕啰音與肺部感染不同，多對稱，與體位有關(guān)。如

17、病人以右側(cè)臥位入睡，右側(cè)啰音會更為明顯。 （二）右心衰竭 1 、右心衰的癥狀 右心衰時主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。不同器官的淤血會出現(xiàn)不同的癥狀。長期胃腸道淤血可以引起食欲不振，是右心衰竭最常見的癥狀。淤血還會引起肝腫大，出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)疼痛。周圍循環(huán)淤血還會導(dǎo)致患者皮下水分積聚，發(fā)生水腫。 2 、右心衰的體征 右心衰竭的體征主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。右心衰時右心排血量下降，右室的舒張壓升高，導(dǎo)致右心房壓上升，由于上下腔靜脈和右心房之間沒有瓣膜，會出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟淤血腫大。在壓迫腫大的肝臟時頸靜脈充盈加劇，稱為肝頸靜脈返流征。周圍循環(huán)淤血可使皮下水分積聚，出現(xiàn)下水性水腫。起床活動時，水腫多位于下肢；

18、臥床患者水腫往往位于腰底部，水腫進(jìn)一步加重還會出現(xiàn)漿膜腔積液、胸水和腹水。 （三）全心衰竭 全心衰竭綜合了左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)。 如果是左心衰竭發(fā)展來的右心衰竭，右心向肺動脈的射血減少，使肺淤血有一定程度的減輕，而左心衰最主要的臨床表現(xiàn)是肺淤血。因此當(dāng)左心衰竭發(fā)展來的右心衰竭時，往往呼吸困難會有一定程度的減輕。 五、心力衰竭的臨床評估 （一）明確患者有無心力衰竭的癥狀和體征 根據(jù)呼吸困難、乏力或是腹脹、水腫等表現(xiàn)，區(qū)分是左心衰、右心衰還是全心衰，根據(jù)癥狀判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度。 （二）是否存在心臟重構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù) 懷疑心力衰竭后要尋找心臟重構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)。臨床上 X 片檢查

19、會看到心影增大，超聲心動圖提示心臟收縮功能情況，心臟核磁提供解剖學(xué)信息和心功能數(shù)據(jù)。血流動力學(xué)是判斷心功能衰竭最客觀證據(jù)，常用的有漂浮導(dǎo)管、 PCO 。血流動力學(xué)監(jiān)測能夠提供心衰的血流動力學(xué)指標(biāo)。六分鐘步行試驗根據(jù)患者在六分鐘步行的距離判斷出心功能情況。 （三）明確心力衰竭的病因和誘因 要進(jìn)行全面詳細(xì)的病史詢問和檢查相結(jié)合。心衰的病因最常見的是冠心病，高血壓導(dǎo)致的心衰有增多的趨勢。除此外還有一些瓣膜病，酒精性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心律失常性心肌病等。心衰的誘因最常見的是感染，通常是有潛在心衰基礎(chǔ)的患者，在受涼感冒后使心衰明顯加重，其次輸液速度過快或慢性心衰患者不恰當(dāng)減少利尿劑也會導(dǎo)致心衰加重。

20、體力、精神負(fù)荷的過重或孕婦分娩等都是心力衰竭的誘因。詳細(xì)詢問，盡早去除誘因。從癥狀、客觀證據(jù)以及病因和誘因的分析，最終為心力衰竭患者進(jìn)行全面的臨床評估，給出合適的治療方案。  2014 年中國心力衰竭防治指南解讀 北京大學(xué)第三醫(yī)院 祖凌云 一、心力衰竭的流行現(xiàn)狀 研究顯示，中國 35-74 歲人群中，心力衰竭患者約有 400 萬，慢性心衰的發(fā)病率男性為 0.7% ，女性為 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率為 5.4% 。北京 301 醫(yī)院對 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者進(jìn)行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。其次

21、是高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國 42 家不同醫(yī)院 10714 例心衰住院病例回顧性調(diào)查顯示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次為心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。如何更好地控制心力衰竭是心血科醫(yī)生面臨的一個嚴(yán)峻任務(wù)。 二、我國心力衰竭指南的變遷 2007 年我國制訂了慢性心力衰竭診斷治療指南， 2010 年制訂了急性心力衰竭診斷和治療指南， 2014 年中國心力衰竭診治和治療指南是在 2007 版和 2010 版的基礎(chǔ)上參考了近年發(fā)布的臨床證據(jù)，進(jìn)行更新而發(fā)布的一部指南。內(nèi)容非常豐富，從心衰的定義、流行病學(xué)、慢性心衰的評估、急性心衰、難治性終末期心衰、右心衰等

22、，進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。 PPT4 顯示的是該指南的專家團(tuán)隊，共有 69 位專家參與。指南發(fā)表在 2014 年 2 月的中華心血管病雜志上，全文共 24 頁。 PPT5 顯示的是該指南的框架結(jié)構(gòu)，全文共 4.6 萬字，主要有前言和正文。正文主要包括臨床評估、治療及隨訪管理和整體治療。治療主要涵蓋以下 6 個方面：慢性心力衰竭的治療、舒張性心力衰竭的治療、急性心力衰竭的治療、難治性終末期心力衰竭的治療、心衰合并臨床情況的治療、右心衰竭的治療。 該指南中主要修訂內(nèi)容包括以下 7 個方面：慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂；增加了急性心衰的內(nèi)容；推薦應(yīng)用 BNP/NT-proBNP 動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治

23、療效果；醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀 (NYHA - 級 ) 的心衰患者；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定； CRT 適用人群擴(kuò)大至 NYHA 級心衰患者；提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。 該指南中重要強(qiáng)調(diào)了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑；提出心衰標(biāo)準(zhǔn) ( 或基礎(chǔ) ) 治療的金三角概念；提出了實施治療步驟和路徑的具體建議；降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)。 三、指南解讀 （一）慢性心力衰竭的分類 慢性心力衰竭根據(jù)射血分?jǐn)?shù)分為：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（收縮性心衰）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（舒張性心衰）。 1. 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 患者

24、通常有典型心衰的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù) 40% 。 2. 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰 具有心衰的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù)正常或輕度降低，且左室沒有明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ） 50% ，存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動圖檢查無瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。 （二）慢性心衰發(fā)生階段劃分 心力衰竭的階段分為 A 、 B 、 C 、 D4 個階段。 1. 階段 A 又稱為前心衰階段。患者是心力衰竭的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。通常臨床高血壓、冠心病、糖尿病患者未發(fā)展到結(jié)構(gòu)性心臟病，也未出現(xiàn)心力衰竭癥狀時，則屬于

25、心力衰竭的 A 階段。 2. 階段 B 患者無心衰的癥狀或體征，但檢查已發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)，如左室肥厚或無癥狀的心臟瓣膜病，或陳舊心肌梗死。 3. 階段 C 稱為臨床心衰階段，患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。 4. 階段 D 又稱為難治性終末期，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。多見于因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者。 心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段 A 進(jìn)展至階段 B ，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段 B 進(jìn)展至階段 C ，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。 （三）心衰患

26、者需要完善的檢查 1. 常規(guī)檢查 （ 1 ）超聲心動圖： I 類 C 級推薦，為收縮和舒張功能的客觀指標(biāo)。初始評估心衰或有心衰癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖的測量。如果病情發(fā)生變化或需要評估治療效果時，應(yīng)重復(fù)超聲心動圖測定。 （ 2 ）心電圖： I 類 C 級推薦，心電圖可以提供患者既往有無心肌梗死、左室肥厚、心肌損害和心率失常等相關(guān)信息。 （ 3 ）實驗室檢查：血常規(guī)、尿液分析、血生化、心肌酶譜、膽紅素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂和甲狀腺功能等，都應(yīng)列為心衰患者的常規(guī)檢查。 （ 4 ） X 線胸片： IIa 類 C 級推薦，可以提供有無心臟增大、肺淤血、肺水腫以及肺部疾病的信息。 （ 5 ）

27、 BNP 和 NTproBNP 可以判斷心力衰竭的治療效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后。 BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物學(xué)標(biāo)志物。既往對于可疑心力衰竭的患者可以進(jìn)行 BNP 或 NTproBNP 測定，如 BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml ，可除外心力衰竭。如 BNP>400pg/ml ， NT-proBNP>2000pg/ml ，考慮慢性心力衰竭。如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在 400-2000pg/ml ，屬于疑診心力衰竭。 新指南中不僅強(qiáng)調(diào)了 BNP 在診斷和鑒別診斷中的意義，且確定了 BNP 在評價

28、心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后方面的意義。 BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<300pg/ml ，可排除急性心力衰竭。 BNP<35pg/ml ， NT-proBNP<125pg/ml ，可排除慢性心力衰竭。經(jīng)治療后， BNP 或 NT-proBNP 與基線相比，如果水平降幅 30% ，可認(rèn)為治療有效。 2. 特殊檢查 （ 1 ）心臟核磁：當(dāng)超聲心動圖檢查不能確診時，心臟核磁是最好的替代影像學(xué)檢查方法。對特殊心肌病、心臟腫瘤或心包疾病，心臟核磁可幫助明確診斷。對于復(fù)雜性先天性心臟病的患者，更是首選的檢查手段。 （ 2 ）冠脈造影 主要用于心絞痛、心肌梗死或心臟停搏的

29、患者，可鑒別缺血或非缺血的心肌病。 （ 3 ）負(fù)荷超聲心動圖 包括運動和藥物負(fù)荷實驗，可以檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血和心肌缺血的嚴(yán)重程度，判斷心肌的存活程度。 （ 4 ）經(jīng)食道超聲心動圖 經(jīng)胸超聲不明確心臟結(jié)構(gòu)時可使用經(jīng)食道超聲心動圖。 （ 5 ）心肌活檢 是 IIa 類 C 級推薦，用于不明原因心肌病的診斷，但診斷價值非常有限。 （四）慢性心衰的治療目標(biāo) 治療目標(biāo)是改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院，改善患者的生存率。新目標(biāo)不只關(guān)注生存率，還關(guān)注患者的生活質(zhì)量、住院率等更人性化的方面。新指南中指出心力衰竭治療的“金三角”，即 ACEI/ARB 、受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑，對抑制

30、RAAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)興奮，心肌重構(gòu)有良好的作用。 （五）慢性 HF-REF 治療處理流程 對于 NYHA 心功能 II-IV 級的慢性收縮性心衰患者，如果存在充血性心衰的癥狀和體征，推薦藥物是利尿劑，在患者病情穩(wěn)定或能耐受的情況下可以考慮聯(lián)合應(yīng)用 ACEI( 或 ARB) 以及受體阻滯劑。如果沒有充血性心力衰竭癥狀和體征，可以考慮用 ACEI( 或 ARB) 及受體阻滯劑。經(jīng)治療后，再次評估 NYHA 心功能分級，如果仍為 - 級， LVEF 35% ，建議加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，從而形成心衰治療的“金三角”。繼續(xù)評估，如果患者的 NYHA 心功能分級在 - 級， LVEF 35% ，竇

31、性心律 70 次 / 分時，加用伊伐布雷定進(jìn)行治療。經(jīng)評估后， NYHA 心功能分級在 - 級， LVEF 45% ，可聯(lián)合加用地高辛。 實施慢性收縮性心力衰竭新流程的具體建議有以下幾點： 1.ACEI 和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間 過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。 2.ACEI 與受體阻斷劑誰先誰后的問題 受體阻滯劑和 ACEI 兩種藥物誰先誰后的問題一直是大家關(guān)注的焦點，但兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用。 3. 盡早形成“金三角” 避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害。 （六）慢性心力衰竭的治療觀念更新

32、 1. 限鈉觀念的更新 （ 1 ）穩(wěn)定期的心衰患者，限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后。 （ 2 ）心功能 III-IV 級充血性癥狀和體征患者有益。 （ 3 ）心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入 <2g/d 。 2. 限水觀念的更新 （ 1 ）嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉 130mmol/L) ，液體攝入量應(yīng) 2L/d 。 （ 2 ）輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。 （七）慢性心衰的藥物治療 慢性心衰藥物治療的常用藥物分為兩大類，一類是改善預(yù)后的藥物，包括 ACEI/ARB 藥物、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。另一類是改善癥狀的藥物，主要包括利尿劑、地高辛、伊伐

33、布雷定等。 1.ACEI 和 ARB 類藥物 ACEI 和 ARB 類藥物是心力衰竭治療的基石，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心力衰竭患者服用 ACEI 和 ARB 藥物能明顯改善預(yù)后。 （ 1 ）適應(yīng)證：包括所有 EF 值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 ( 類， A 級 ) ；階段 A ，即心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)該考慮用 ACEI 來預(yù)防心衰（ a 類， A 級）；不能耐受 ACEI 的患者使用 ARB( 類， A 級 ) 。 （ 2 ）禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠。 （ 3 ）慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐 >3mg/dl ， k 5.5mmol/L 、收縮壓

34、90mmHg ，左室流出道梗阻。 （ 4 ）應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。 2. 受體阻滯劑 （ 1 ）適應(yīng)證：所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用；除非有禁忌證或不能耐受 ( 類， A 級 ) 。 （ 2 ）禁忌證：伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。 （ 3 ）分類：高心臟選擇性、非心臟選擇性、兼有和受體雙重阻滯的藥物。 （ 4 ）如何選用：盡量選擇親脂性、心臟選擇性，常用比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾，從小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受劑量。 3. 醛固酮受體拮抗劑 （ 1 ）適應(yīng)證：隨著更多臨床實驗證據(jù)的引入，醛固酮受體拮抗劑對于心衰治療的適應(yīng)證已經(jīng)從 III/IV 及擴(kuò)

35、大到 II 級心功能。所有 EF 35%, 已用 ACEI/ARB 和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀 (NYHA - 級 ) （ I 類， A 級）。 AMI 后、 LVEF 40% ，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（ I 類， B 級）。 （ 2 ）禁忌證：血鉀 >5.0mmol/L ，肌酐 >2.5mg/dL 或 eGFR<30mL/min/1.73m 2 ) 。 （ 3 ）應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸加量；依普利酮 12.5-25mgq.d ，或螺內(nèi)酯 10-20mgq.d 。 4. 利尿劑 （ 1 ）適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（ I 類， C

36、級）。 （ 2 ）應(yīng)用方法：從小劑量開始，體重每日減輕 0.5-1.0kg 為宜，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。 對于急性心衰，首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米。對于輕度液體潴留、伴有高血壓者，可以選用噻嗪類利尿劑。目前臨床有一種新型利尿劑托伐普坦，為血管加壓素 V2 受體的拮抗劑，具有排水不排鈉的特點，對于難治性心力衰竭、頑固性水腫效果非常好。適應(yīng)證主要包括：常規(guī)利尿劑抵抗、低鈉血癥、頑固性水腫。 5. 地高辛 （ 1 ）適應(yīng)證（ a 類， B 級）：已用利尿劑、 ACEI （或 ARB ）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀； LVEF 45

37、% ；伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。 （ 2 ）應(yīng)用方法： 0.125-0.25mg/d ，老年或腎功能受損者劑量減半，已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA 級者不應(yīng)用。 6. 伊伐布雷定 （ 1 ）作用機(jī)制：伊伐布雷定是特異性心臟起搏電流 (If) 抑制劑。起搏電流是電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流 , 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率 , 控制著連續(xù)動作電位的間隔。因此，應(yīng)用伊伐布雷定后，可以以劑量依賴性方式抑制心臟起搏電流，從而降低竇房結(jié)節(jié)律 , 由此減慢心率。 受體阻滯劑也有減慢心率的作用，但在減慢心率的同時，抑制交感興奮，也有減低心肌收縮率的作用。 （ 2 ）

38、相關(guān)試驗：一項研究共錄選 6505 例慢性心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：心率 70 次 / 分，竇性心律， EF 35% 。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為安慰劑組和伊伐布雷定組。中位數(shù)隨訪是 22.9 個月。從 PPT26 的圖片上可以看到和安慰劑對比，伊伐布雷定組的心源性死亡和心衰再入院率得到明顯下降。但該研究中，伊伐布雷定在心衰中只作為受體阻滯劑的補(bǔ)充，沒有作為替代治療。 1991 年 SOLVD 研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者應(yīng)用 ACEI 可以進(jìn)一步降低人群心衰的死亡率。 1999 年 CIBIS 研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者在應(yīng)用 ACEI 的基礎(chǔ)上加用阻滯劑可使死亡率進(jìn)一步下降。 2010 年 SHIFT 研究發(fā)現(xiàn)

39、，加用伊伐布雷定可進(jìn)一步降低心力衰竭患者的死亡率。因此我們認(rèn)為，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，伊伐布雷定可使心衰患者進(jìn)一步獲益。 （ 3 ）應(yīng)用指征：竇性心律的 HF-REF 患者，在使用了 ACEI （或 ARB ）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然 70 次 / 分，持續(xù)有癥狀（ NYHA - 級）可以考慮加用伊伐布雷（ IIa 類， B 級）。 （ 4 ）應(yīng)用方法：起始 2.5mg ， 2 次 / 日，最大 7.5mg ， 2 次 / 日。根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在 60 次 / 分左右，不宜低于 55 次 / 分。 （ 5 ）不良反應(yīng)：心動過緩，

40、光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 （八）心力衰竭的非藥物治療 1. 治療流程 心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化藥物治療 3-6 個月后， NYHA 心功能分級為 - 級且 LVEF 35% ，如果為竇性心率，并有左束支傳導(dǎo)阻滯， QRS 120ms ，考慮 CRT/CRT-D 治療。如果為竇性心率，非左束支傳導(dǎo)阻滯且 QRS 150ms ，考慮 CRT/CRT-D 治療。 經(jīng)優(yōu)化藥物治療后， NYHA 心功能分級為級， LVEF 30% ，竇律，左束支傳導(dǎo)阻滯且 QRS 130ms ，考慮 CRT/CRT-D 。如果是非 LBBB 且 QRS 150ms 考慮 CRT/CRT-D 治療。 NYHA 心功能分級為 - 級且 LVEF 35% 可以考慮 ICD 的一級預(yù)防