1、病歷自查表書寫說明1每月自查1 次運行病歷和歸檔病案，每項內容每月每個診療組至少檢查 1 份；2 每次自查結束后，需歸納總結存在的問題及提出整改措施；3 每次科主任需簽名。運行病歷質量自查表（月份）檢查時間：檢查人簽名：科主任簽名:項 目檢查內容檢查問題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號入院時間診療組入 院 記 錄是否在患者入院后24小時內完成主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情 況）、輔助檢查、初步診斷是否后缺陷是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全病 程 記 錄首次病程記錄是否在8小時內完成上級醫師首次查房記錄是否在入院后 48小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入

2、院連續3天、轉入連續3天、手術后連續3天應有病程記錄；病危病人每天至少記錄 1次，病重病人每兩天至少記錄1次，一般病人每3天至少記錄1次）是否后入院時、轉科前后、麻醉由后、手術前后、住院時間超 過30天、厄重搶救后的病情評估是否書寫主治醫師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫師/主任醫師查房記錄（1次/周），上級醫 師查房記錄是否包括病情分析、有無診斷及依據、鑒別診斷分 析、處理意見等重要的檢查結果病程中是否有記錄有創診療操作當天病程后無記錄會診意見病程中是否啟反映修正診斷在病程中是否有修正依據交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h內完 成轉出記錄是否在轉出時完成，轉入記錄是否在

3、轉入后24h內完 成住院超過1月者是否有階段小結搶救記錄是否在搶救后6小時內完成搶救記錄與搶救醫囑是否一致搶救記錄是否包括病，盾變化情況、搶救時間及措施、參加搶救 醫務人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫師簽名手啟無術前小結術啟無術前討論記錄（中等及以上手術）相手術記錄是否在術后24小時內完成并術者簽字關有無術后首次病程記錄和術后連續三天病程記錄記 錄后無末前、術后麻醉醫師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值， 在備注欄中記錄）手術安全核查表是否完成并手術醫師、麻醉醫師、巡回護士簽 字手術風險評估表是否完成并手術醫師、麻醉醫師、巡回護士簽 字知手術類有無手術知情同意書情 同手術類有無麻醉知情同

4、意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄 中記錄）息輸血類后無輸血知情同意書書有無有創診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意 書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。侶尢特殊汨療（化療、放療、透析、血漿置換、碎后、泉置入、 溶栓等）知情同意書。授權委托書缺或填寫/、全醫醫囑有無涂改現象囑每項醫囑內容是否按要求規范書寫類是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全中患一般項目是否齊全請對患者病史、體征描述是否缺重要項目單對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤及是否有申請科室和醫師簽名化申請單是否啟擬診診斷驗化驗單粘貼是否張冠李戴單粘貼的化驗單是否啟結果標示書后無錯別字寫后無病歷記錄內谷前后

5、不一致問是否有病歷眉欄填寫/、完整（姓名、住院號等）題是否有姓名、性別、年齡書寫/、一致或錯誤總結存在的問題改 進 措 施住院病案質控自評表（月份）檢砒間：檢查人簽名：科主任簽名:項目缺陷內容檢查問題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號入院時間診療組首頁年齡與身份證號上的年月日不一致地址未填/填寫不全出院診斷未填寫/填寫有缺陷出院診斷中主要診斷不與主要手術治療的疾病相一致出院記錄中入院病情未填寫或填寫有缺陷手術操作名稱欄未填寫/填寫有缺陷有病理報告，病理診斷未填寫 /填寫有缺陷入院 記錄現病史描述有缺陷缺與本次疾病鑒別有關的重要的陰性癥狀記錄發病后診治經過、主要癥狀特點描述不全（如疼痛九要

6、素）既往史、個人史、家庭史中與主要診斷相關內容有重要 缺陷缺婚育史/婚育史書寫有缺陷病程 記錄遺漏主要陽性體征/缺有鑒別診斷意義的陰性體征/順序顛倒/記錄缺陷需寫專科情況的病歷缺專科情況/專科情況記錄有缺陷入院診斷/修正診斷未寫或書寫有缺陷/修正診斷缺日期首次病程記錄鑒別診斷/診療計劃書寫簡單或有缺陷入院時、轉科前后、麻醉前后、手術前后、住院時間超 過30天、危重搶救后、出院前缺病情評估，或病情評估 書寫缺陷病程記錄中重要的病情變化、治療措施、更改重要醫囑 的理由、會診意見、用血、用藥、特殊檢查未記錄病程記錄中對重大病情變化/重要檢查結果異常缺分析及相應處理意見修正診斷在病程記錄中未反映、無修

7、正依據缺特殊檢查、治療（含輸血）操作記錄/記錄有缺陷搶救病歷有搶救醫囑缺搶救記錄/未及時記錄/記錄內容后缺陷（指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱）上級 醫師 查房 記錄缺出院前一天病程記錄/缺出院前上級醫師同意出院的病程記錄疑難病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄缺副主任或副主任醫師以上人員查房記錄/未按時記錄缺術前第一手術者/麻醉醫師查看病人記錄手術安全核對表和風險評估表內容空項/缺醫師簽名合理 用約抗生素合理使用是否合理？府無病原學檢查？I類手術切口術前預防用藥不超過2小時/術后預防用藥不超過48小時死亡 記錄死亡原因未按主要原因、直接原因、輔助死因書寫/死因書與后缺陷診療經過無診斷和治療措施；病情發生變化時癥狀、體 征、檢查結果、提出死亡診斷輔助 檢查住院超過48小時缺血尿常規化驗結果有醫囑/病程中已記錄某項輔助檢查結果，但缺輔助檢查報告單缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）死亡 病歷死亡病歷缺死亡醫學證明存根死亡病歷后未附病人的門診病歷知情 同意 書有創檢查（治療）、手術同意書缺項或缺談話醫師簽名使用自費項目，缺有患者簽名的同意書（自費項目