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文檔簡介

1、受理編號：受理時間：城市排水許可申請表排水戶名稱（章）排水項目名稱 填表日期 申請類別：首次申請延期申請填寫說明1、本申請表所有內容必須由排水戶申請人如實填寫，內容要具體，申請表封面應加蓋 單位公章。2、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4型紙。6、封面部分“申請類別” 一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括 號內打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內打勾。7、“基本情況”部分，

2、“用水量”、“排水量”應如實填寫，并提供相關依據，“污 水處理方式”如是委托處理，在相應的方框內打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處 理工藝。8、“排水戶排水水質情況”部分，應按照由具有計量認證資格的水質監測機構出具的 排水水質檢測報告填寫。、基本情況:申請單位詳細地址排水項目名稱郵編法定代表人聯系電話組織機構代碼證號營業執照注冊 號開戶銀行聯系人聯系電話身份證號用水量（m3/日）排水量（m/日）總用水量其 中 自來水量其 中 自備水量總排水 量其 中 生產（含餐飲）污 水量其中生活污水量污水處理方式 （口中打）口自行處 理委托處 理污水處 理 工藝住宅類（包 括商住、 商辦等）基地面積（m

3、2）總建筑面積（m2）住宅回積（m）冏場回積（m）辦公樓回積（m）餐飲回積（m）產業類 （包括賓 館、醫 院、餐飲等）主要產品或服務：主要原料：主要生產工及污染物產生流程（框!3,可附圖）：污水處理工藝流程（框隆,可附圖）：外排口在舁 廳P管道種類（污水、雨水、 合流）管徑（mm排水量（R3/ 日）排水去向 （路名、河道名）后元專 用檢測 井（或 在線監 測裝 置）12345678排水管網平面圖（可附圖）：、排水戶排水水質情況排水項目名稱排水項目地址排水類別序號項目名稱/ 標準值排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：檢測值（除第1 2項外，單位均為 mg/L）,括號內數值適用于有城市 污水處理廠的城市卜水道系統。1水溫(C )/ w 352PH 值 /6-93懸浮物 /< 150(400)4生化需氧量(5d、20 c )/ & 100(300)5化學需氧量（重酸鉀法）/ < 150（500）6氨氮 / < 25(35)7磷酸鹽（以P計）/ <1（8）89101112131415超標項目序號檢測日期監測機構經辦人：年月日（蓋章）備 注根據有關法律規定，申請單位應按照由具有計量認證資格的排水監 測機構出具的排水水質檢測報告填寫和反映真實情況。以虛報、瞞報、

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