設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(范本)_第1頁
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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（范本一）被申請單位（人）：XX省衛(wèi)生廳設(shè)置單位（人）： XXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXX申 請 核 JE 項(xiàng) 目類別：XXXXX名稱：XXXXX選址：XXXXXXXXX所有制形式： XXXXXXXX床位：XXX張服務(wù)對象：XXXX診療科 目： XXX.XXX.XXX.XXX.XX.XX.投資總額：XXXXX?元人民幣注冊資金（資本）：XXX萬人民幣其他：提交文件：（1）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（2）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報(bào)告（3） 選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（4） 其他設(shè)置單位（人）（章）年 月口設(shè)置地設(shè)置可行性研究報(bào)告 目錄第一章承辦單位簡介1.1 承辦單位承辦單位名稱xxxxxxxxxxxxx1.2 申請單位基本情況第二章 所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展情況2.1 xxx 市人口情況2.2 xxx 市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況2.3 xxx 市社會(huì)發(fā)展情況第三章市場分析及需求預(yù)測3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢分析3.3 需求預(yù)測第四章項(xiàng)目概況4.1 擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑?名稱 : xxxxxxxxxx?選址：xxxxxxxxxxx? 功能：xxxxxxxx

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