1、健康、安全與環境管理體系記錄清單及表樣XX有限公司HSE記錄清單編號：序程序文件記錄名稱編 號1危險源辨識、風險評價 和風險控制程序作業活動危害分析記錄表安全檢查表危險源調查及其風險評價表中、高度危險源及其控制措施匯總表QPCCCL/HSE JL CX01 01QPCCCL/HSE JL CX01 02QPCCCL/HSE JL CX01 03QPCCCL/HSE JL CX01 042環境因素識別、評價控 制程序環境因素調查登記表環境因素匯總評價表重要環境因素及控制措施匯總表QPCCCL/HSE JL CX0201QPCCCL/HSE JL CX0202QPCCCL/HSE JL CX020

2、3法律、法規和其他要求 控制程序3法律法規和其他要求獲取渠道一覽表適用的法律法規和其他要求清單重要環境因素法規對照表QPCCCL/HSE JL CX0301QPCCCL/HSE JL CX0302QPCCCL/HSE JL CX03034目標、指標、管理方案 控制程序年度目標、指標分解表年度目標、指標、管理方案一覽表管理方案目標、指標、管理方案實施情況檢查表（不定格式和編號）QPCCCL/HSE JL CX0401QPCCCL/HSE JL CX0402QPCCCL/HSE JL CX04035能力、培訓和意識 控制程序HSE培訓需求調查表HSE年度培訓計劃QPCCCL/HSE JL CX05

3、01QPCCCL/HSE JL CX0502職工HSE培訓情況登記表會議（培訓）簽到表HSE培訓考核記錄表HSE培訓后取得的資格證書的記錄 員工培訓檔案與HSE管理相關的關鍵性崗位工作能力評價報告培訓效果評估表新員工安全教育卡QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX -05- 03-05- 04-05- 05-05- 06-05- 076協商和溝通控制程序信息交流單重要環境因素與外部交流記錄及確認表職，代表名單職工

4、代表大會會議記錄材料QPCCCL/HSE JL CX0601QPCCCL/HSE JL CX06027文件控制程序受控文件清單受控義件發放范圍清單文件發放/回收登記表文件銷毀申請單文件/記錄借閱復制登記表QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-07- 01-07- 02-07 - 03-07 - 04-07- 05乂件修以甲用表07 068設施完整性控制程序檢維修計劃（不定格式和編號）9承包方和供應商控制程序（不定格式和編號）（不定

5、格式和編號）無T不日天力力卜崛不口以叱陛屎女十則聚小 承包（租賃）合同10危險作業許可控制程序動土作業票高空作業票設備、油罐檢（維）修作業票臨時用電作業票準許用火票QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-10-01-10-02-10 - 03-10-04-10-05則L用人中舊衣1006|J 1-1

6、4口以土力也L用 人中舊機動車輛準入生產區作業票 裝置、罐區停檢用火確認表 有限空間作業票1007-10 - 08-10-09-10-1011員，職業健康控制程序作業場所安全衛生監測記錄（外來）（不定格式和編號）員工健康監護體檢表（外來） 勞保用品發放記錄（不定格式和編號）QPCCCL/HSE JL CX-11-0112安全運行控制程序特種作業人員管理臺帳 安全檢查記錄QPCCCL/HSE JL CX1201QPCCCL/HSE JL CX1202壓力容器檢定記錄（外來）（不定格式和編號）壓力容器檔案（外來）（不定格式和編號）安全技術裝備臺帳（不定格式和編號）防雷、防靜電設施檢測記錄（外來）（

7、不定格式和編號）特種設備檢定記錄（外來）（不定格式和編號）13消防安全控制程序女全檢查記錄QPCCCL/HSE JL CX1202消防重點平囿圖（不定格式和編號）消防設施配置臺帳QPCCCL/HSE JL CX130114交通安全管理控制程序駕駛員檔案QPCCCL/HSE JL CX1401車輛技術檔案QPCCCL/HSE JL CX1402派車單QPCCCL/HSE JL CX140315危險化學品安全管理危險化學品清單QPCCCL/HSE JL CX1501控制程序MSDS清單（外來）（不定格式和編號）危險化學品使用臺帳QPCCCL/HSE JL CX1502危險化學品米購申請單QPCCC

8、L/HSE JL CX1503危險化學品銷毀申請表（不定格式和編號）16環境保護控制程序隱患整改通知單QPCCCL/HSE JL CX2201廢棄物收集臺帳（不定格式和編號）廢棄物處置記錄QPCCCL/HSE JL CX160117能源資源管理控制程序能源資源消耗統計報表QPCCCL/HSE JL CX170118變更管理控制程序變更申請表QPCCCL/HSE JL CX1801設備（工藝）變更申請表QPCCCL/HSE JL CX1802新設備或變更設備 HSE審核項目表QPCCCL/HSE JL CX1803變更驗收表QPCCCL/HSE JL CX1804項目變更實施計劃（不定格式和編號

9、）19應急準備和響應應急演練記錄QPCCCL/HSE JL CX1901控制程序應急演練總結和評價報告（不定格式和編號）20績效測量和監視控制程HSE監測與測量計劃表QPCCCL/HSE JL CX2001序員工健康體檢報告（外來）（不定格式和編號）安全檢查記錄QPCCCL/HSE JL CX1202環境監測報告單（外來）（不定格式和編號）壓力容器檢驗報告（外來）（不定格式和編號）安全閥檢驗報告（外來）（不定格式和編號）防雷監測報告（外來）（不定格式和編號）21合規性評價控制程序合規性評價報告QPCCCL/HSE JL CX21 0122不符合、糾正措施和預隱患整改通知單QPCCCL/HSE

10、JL CX2201防措施控制程序不符合報告QPCCCL/HSE JL CX220223 事故、事件報告、調查事故快報表QPCCCL/HSE JL CX2301和處理控制程序事故調查報告（不定格式和編號）24記錄控制程序HSE記錄清單QPCCCL/HSE JL CX240125內部審核控制程序年度內部審核計劃 審核實施計劃 審核檢查表不符合報告單 會議（培訓）簽到表 審核報告QPCCCL/HSE JL CX2501QPCCCL/HSE JL CX2502QPCCCL/HSE JL CX2503QPCCCL/HSE JL CX2202QPCCCL/HSE JL CX0504QPCCCL/HSE J

11、L CX250426管理評審控制程序管理評審計劃 管理評審報告 管理評審會議記錄 會議（培訓）簽到表QPCCCL/HSE JL CX2601QPCCCL/HSE JL CX2602QPCCCL/HSE JL CX2603QPCCCL/HSE JL CX0504QPCCCL/HSEJL CXH 01 01作業活動危害分析記錄表作業活動： 區域/部位/設備：分析人員：一 審核人： 日期： 年 月 日序 號作業 步驟危險源或潛在事件可能產生的后果(事故)現有控制措施風險評價風險 等級建議改正/控制措施后果的 嚴重性 (S)可能性 及頻率 (L)風險度 (D)1作業前 準備2345作業(按 過程、流

12、程列出 并分段)678910作業后 清理11121314應急15QPCCCL/HSEJL CXH 01 02安全檢查表部門： 設備設施： 區域： 交叉作業： 安全資格證： 檢查人處審核人: 日期:檢查 項目檢查內容存在的危險源/產生的偏差產生的后果現有控制措施風險評價建議改正/后果的嚴重 性（S）可能性及 頻率（L）風險 度（D）需增補措施QPCCCL/HSEJL CXH 01 03危險源調查及其風險評價表填報單位： 填報人： 審核人： 序 號作業 活動區域/部位/設備作業步驟崗位危險源可能產生 的后果 (事故)現有措施風險指數矩陣風險 等級需增補措 施后果的嚴重性(S)可能 性及 頻次 (L

13、)風險 度 (D)QPCCCL/HSEJL CXH 01 04中、高度危險源及其控制措施匯總表序號作業活動區域/部位/設備危險源涉及部門風險 等級控制措施QPCCCL/HSE JL CA 02 01環境因素調查登記表填報部門：填報人：日期:活動/廣品/ 服務序號環境因素環境影響時態狀態控制現狀建議改進措施（明確污染因子/物質/組分）水 體大 氣固 廢噪 聲能 源資源其 他過 去現 在將 來正 常異 常緊 急12345678910111213141516QPCCCL/HSE JL C 0202環境因素匯總評價表序號環境因素環境影響時 態狀 態存在主要的區域、部門或活動環境因素評價是否為重要環境因

14、素直接判斷打分判斷1234ABCDE總分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJL CXH 301重要環境因素及控制措施匯總表編號:序號重要環境因素環境影響分布部門控制措施1234567891011121315161718法律法規和其他要求獲取渠道一覽表序號單位名稱聯系人地址郵編電話網站傳真12345678910QPCCCL/HSE JL CX302適用的法律、法規和其他要求清單匯總部門:匯總/更新日期:序號法律法規名稱頒布部門頒布日期執行日期修訂日期獲取渠道適用條款適用部門備注QPCCCL/HSE JL CXH 0303重要環境因素法規對照表編號：填寫部門：填寫人

15、：填寫日期:類別重要環境因素法律法規名稱條例說明應用狀況QPCCCL/HSEJL CXH 043年度目標、指標、管理方案一覽表序 號中高度危險源 （重要環境因素）目標指標方法、措施現場完成時間責任部門資金負責人123456789101112131415批準日期:編制日期:管理方案編號:中高度風險（重要環境因素）： 依據法規：項目：起止日期目標：資金責任部門：相關部門措施：1 2 3 實施計劃步 驟工作計劃責任 部門責任 人相關責 任部門 /人員啟動 日期完成 日期預計 資金檢查 部門123456789說明：編制： 審核： 批準：年月日目標、指標、管理方案實施情況檢查表序號:序號中高度風險（重要

16、環境因素）目標指標方法、措施實施情況檢查人/日期檢查人:QPCCCL/HSE JL CXH 05 01HSEg訓需求調查表序號培訓內容參加人數培訓時數培訓形式（內訓/外訓）考核方式（筆試/實際操作/心得報 告）備注填寫部門部門負責人填寫日期QPCCCL/HSE JL CX502HSE年度培訓計劃編號:序號培訓項目、內容、要求責任部門責任人要求完成時間學時考核方式編制/日期:批準/日期:QPCCCL/HSEJL CXH 057職工HSE培訓情況登記表時間年 月日地點主持人記錄人參加人員（人數）課 題內容摘要會議（培訓）簽到表序號:會議（培訓）類別管理評審口 內部審核（首/末）口 培訓班 口其他：

17、會議（培訓）名稱時間地點培訓人（教師）序號姓名單位（部門）序號姓名單位（部門）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040備注HSE培訓考核記錄表編號：單位：填報單位（蓋章）姓名工種成績出勤情況備注遲到早退溜號缺勤培訓效果評估表序號:培訓項目培訓對象培訓時間培訓教師培訓內容培訓教材培訓效果評價評價項目設定分值評價分數評價說明或不滿意之處培訓準備10培訓時間的合理性10培訓內容和形式10培訓設施10培訓老師的素質與教學 能力10培訓教材10培訓后的考核成績20培訓對員工工作的幫助20其他補充事宜：評

18、價總分數評價人員部門職務評價人員部門職務針對評價中的問題采取的相應措施：（注：評價總分數 70時，綜合辦必須采取相應的改 進措施，并將措施填寫在本欄目中）編制/日期批準/日期新員工安全教育卡編號:部 門工 種姓 名年 齡三級安全教育內容公 司級安 全教育1、國家勞動保護和環境保護相關的法律法規；2、公司HSE管理體系，包括手冊、程序文件和管理規定；3、常見事故和應急處理；4、安全技術基礎知識、消防知識、職業衛生基礎知識和石油方面基本知識。教育時間：年 月日教育人：受教育人：部門（車間）級安全教育1、本部門（車間）的工作特點、應注意事項；2、本部門（車間）的危險因素和環境因素、要害部位和設備設施

19、情況；3、本部門（車間）安全生產、環境保護管理職責和要求；4、本部門（車間）安全規章制度；5、正確使用勞保用品；教育時間：年 月日教育人：受教育人：工段（班組）級安全教育1、本工段（班組）的危險因素、環境因素的控制和預防；2、本工段（班組）的危險區域及事故的防護措施；3、本工段（班組）安全生產、環境保護職責和相關作業指導書（或操作規程）；4、本工段（班組）的安全技術操作規程、操作方法及崗位安全注意事項；教育時間：年 月日教育人：受教育人：說明：1、公司級安全教育由安全環保科組織并實施；部門（車間）級安全教育由各個部門（車間）實施; 班組級安全教育由各部門組織實施。2、各級教育完成后，必須由各級

20、教育人簽字，受教育人理解后簽字。3、此卡由安全環保科保管。QPCCCL/HSEJL CXH #01信息交流單編號:相關方接待部門父流力式交流時間交流內容：簽名：年月日被報送部門/人主管部門/人處理意見：簽名：年月日備注：編制:審核:批準:QPCCCL/HSEJL CXH 0602重要環境因素與外部交流記錄及確認表填寫部門：填寫人:序 號重要 環境 因素信息交流的內容與何相美方有美是否 交流決定 不交 流的 理由決定者決定交流后的交 流力式實際交 流時間具體的交流 對象交流后的效果QPCCCL/HSE JL CX 07 01受控文件清單序號:序號文件名稱文件編號版本數量備注1.2.3.4.5.6

21、.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.編制/日期:QPCCCL/HSE JL CX0702文件發放范圍清單序號：1序號文件名稱文件編號發放號、發放部門及份數12345文件管理員:QPCCCL/HSE JL CX075文件發放/回收登記表部門:序號文件名稱發放號版本N犬態發放記錄回收記錄部門簽收日期簽回日期編號:文件名稱銷毀原因:所在部門意見:文件管理部門意見:管理者代表意見:文件銷毀申請單填報日期:編號版本/狀態申請人:簽名:簽名:簽名:份數日期:日期:日期:日期:文件/記錄借閱復制登記表編號:序號文件名稱版本借閱/復制 時間借閱、復制 份數借閱/復制人 簽

22、名歸還日期QPCCCL/HSE JL CX0706文件名稱更改位置及原由:更改后內容:受此影響引起的其他更改文件名稱:文件修改申請表編號:編號版本申請人：日期:所在部門意見:簽名：日期:審批領導意見：簽名：日期:QPCCCL/HSE JL CX10 1動土作業票提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責任嗎？編 號:申 請 欄工程名稱破土作業安全措施1. 保護地下電力和通訊電纜。2. 保護地下工藝管線。3. 作業現場要設置圍欄、警示牌、夜間燈。4. 落實人員的進出品和撤離保護措施。5. 占用道路須辦理斷路手續。6. 進行放坡處理和固壁支撐。7. 備用可燃(有毒)氣體檢測儀。8. 臨時用電線路、設備符

23、合安全要求，裝漏電保護器。9. 施工淤泥及時清走，恢復原貌，并以所轄區域生產單位驗收。10. 其它措施。施工單位及 作業監護人 作業監護人作業內容施工地點作業時間年 月 日起年 月曰止安 全 措 施 欄安全措施：1()2()3()4()5()6()7()8()9() 10 ()補充措施：施工單位負責人：現場施工員：作業位置平面坐標圖審 核 單 位電氣部門：年 月曰工藝部門：年 月曰消防部門：年 月曰通訊部門：年 月曰其它部門：年 月曰審 批 單 位施工管理部門：年 月曰動土作業管理部門：年 月曰安全管理部門：年 月曰注：此作業票一式兩聯，分別由隱蔽設施主管部門留存、施工單位持執動土作業票填寫說

24、明1、動土作業實行工作票管理制度，動土前應辦理“動土作業票”；2、動土作業要由施工單位填寫，送生產技術科審批。在裝置界區內的動土作業，動土作業的周圍作業環境由裝置負責人確認，并提出安全措施，報生產技術科審批；3、動土作業票一式兩聯，第一聯生產技術科存留，第二聯交動土作業施工單位執行；4、填寫說明： （ 1）申請單位：需要動土作業的單位；（ 2）施工單位：承擔動土作業的單位；（3）施工方法：在“人工”、“機械”兩項中進行選擇，確定的劃“，” ；（4）施工地點深度范圍：明確動土作業地點的坐標、長度、寬度、深度并附簡圖；（ 5）安全措施：甲方安全要求：需要動土作業單位的安全要求；乙方安全要求：動土作

25、業施工方的安全要求；（ 6）審核意見：裝置負責人：動土作業所在部門的負責人；隱蔽設施管理部門：電氣、工藝、消防、通訊等部門分別對所管的隱蔽設施簽署意見；（7）審批意見：施工管理部門：生產技術科；動土作業管理部門：生產技術科；安全管理部門：安全環保科。QPCCCL/HSE JL CX10 3高處作業票作業單位作業地占八、作業內容作業級別f）（特殊）作 業時 間自年月日時起至年月日時止采取的安全措施要（，）否（X）作 業 人 員 情 況姓名性別年齡身體狀況本人簽字監護人意見（簽字）1、系安全帶2、帶安全帽補充安全措施3、工具袋14、設防護欄25、設防護網會簽意見：簽字： 年 月日6、配監護人7、安

26、全應急通道8、通訊工具作業單位現場負責人意見：簽字：年 月日作業單位安全負責人意見：簽字：年 月 日作業所在單位負責人：簽字：年 月日公司領導：簽字：年 月日提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責任嗎?編號:注：此作業票一式三聯，分別由安全環保科、作業單位留存、作業人持執QPCCCL/HSE JL CX 10 03高處作業票填寫說明高處作業票填寫說明1、 高處作業票由作業單位（外來承包商及各分、子公司的維修等部門）現場負責人填寫，提出安全措施并組織落實，經作業單位安全監督（或安全負責人）現場檢查合格后， 審批簽字后方可進行高處作業。2、 高處作業票一式三聯，第一聯由安全環保科、第二聯由作業單位留

27、存，第三聯由 作業人持執。3、填寫說明：（ 1）作業單位：實施高處作業的單位； （ 2）作業地點：指實施高處作業的具體部位；（3）作業內容：高處作業的內容；（4）作業級別：在確認的上面劃“，” ；（5） 作業時間：連續作業不超過24小時，間斷作業不超過3天； （6）采取的安全措施：確認的劃未確認的劃“X”，補充的填寫在補充安全措施欄中；（7）作業人員情況：有作業負責人填寫，健康情況健康劃“，”，特殊高處作業要附作業人體檢報告，在簽字欄內由作業 人簽字；（ 8）會簽意見：進行特殊高處作業，作業前施工單位要制成作業方案，辦理高處作業票，并經施工地點所在公司主管領導會簽意見，由施工單位主管領導簽發；

28、（ 9）作業單位現場負責人意見： 由實施高處作業的現場負責人填寫并簽字；（ 10） 作業單位安全負責人意見：由實施高處作業的負責人 （主任或隊長， 或則作業單位的安全監督） 填寫并簽字； （ 11） 編號： 由高處作業的單位編號。設備、油罐檢（維）修作業票（風險評價、檢修記錄）編號:提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責任嗎?委托車間:檢修 單位檢修部位 （位號）檢修 。寸安全措施檢修 工種修時間年 月日時生產工藝安全措施（甲方提出措施并組織落實）提出蒲認檢修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方組織落實）出提認確檢修主要內容及技 術要求委托人簽字：時間：1、物料用氮氣、蒸汽、水置換排凈1、搭架子、設

29、置作業平臺2、壓力降至常壓或MPa 以下2、作業面上下層之間隔離3、溫度降至40 c以下3、作業部位局部屏蔽，與環境隔離4、電氣設備停電，有防誤送電措施4、人員作業穿戴防護具5、設備管道連通閥關閉，檢測不漏5、人員高空作業系安全帶6、設備管道連通處共處隔斷6、作業區拉警繩、設置警示標牌風險識別7、檢修部位測爆分析合格7、作業處備水帶條，滅火器具物體 打擊車 輛 傷 害機械傷害起重傷害觸 電淹 溺灼 燙凍傷火災高處墜落8、檢修處物料油污處理干凈8、現場增加照明處9、關閉射源9、作業部位通風，增加空氣流通10、作業現場設監護人10、戴空氣呼吸器，長管過濾面具泄漏氣體爆炸鍋 爐 爆 炸容器爆炸中 毒

30、窒息坍塌射線傷害其它傷害11、辦理用火、進有限空間、臨時用電工作票11、補充條款：12、工藝危害評價 欄事故或危害分才斤：補充條款：13、原因分析：驗收 意見竣工時間年 月 日時檢修 記錄評價人員簽字：月日作業危害 評價欄事故或危害分析：原因分析：評價人員簽字：年 月日裝置負責人簽字：年 月 日時檢修負責人確認簽 字：年 月日時檢修人員簽字：年 月 日 時裝置工藝、 設備人員驗收簽字：年 月 日 時機動設備、工程部門驗收簽字：年 月 日 時注：此作業票一式四聯，分別由生產設備部門持執、安全環保部門持執、委托車間、罐區持執、施工檢修單位持執設備、油罐檢（維）修作業票（風險評價、檢修記錄）填寫說明

31、1、設備、油罐檢（維）修作業工作票一式四聯，第一聯由生產技術科持有，第二聯由安全環保科持有，第三聯由委托車間持有，第四聯由檢修單位持有。2、設備、油罐檢（維）修作業工作票由委托車間負責人填寫。并對工藝過程可能產生危害進行識別，針對存在風險提出相應生產工藝削減風險措施并組織落實，分別在作業票的相應欄內簽字（欄內提出措施不能滿足時可在空格內補充） 。3、檢修單位根據維修所在單位提出的維修內容和要求及存在的風險對維修作業過程進行風險評價，提出削減風險措施并組織落實（欄內提出措施不能滿足時可在空格內補充）4、安全措施欄提出的畫“，”，不提出的畫“X”，確認欄落實的畫沒有落實 的畫“X”。安全措施欄不能出現空格。5