1、內(nèi)蒙古烏海化工股份有限公司“ 1.18”合成工段高純鹽酸罐罐區(qū)爆炸事故經(jīng)過(guò)及調(diào)查報(bào)告一、事故發(fā)生單位的基本情況：1、單位名稱：內(nèi)蒙古烏海化工股份有限公司；2、經(jīng)濟(jì)類型：股份公司；3、行業(yè)類型：化工；4、企業(yè)規(guī)模：大型；5、事故發(fā)生時(shí)間：2011年1月18日上午10時(shí)26分;6、事故發(fā)生地點(diǎn)：內(nèi)蒙古烏海化工股份有限公司燒堿事業(yè)部合成工段鹽酸罐區(qū)；7、事故性質(zhì)：責(zé)任事故；8、事故類別：爆炸；9、直接經(jīng)濟(jì)損失：300萬(wàn)元；10、傷亡程度：死亡 3人；11、事故單位情況簡(jiǎn)介：事故發(fā)生單位為燒堿事業(yè)部氯化氫合成工段，該工段主要負(fù)責(zé)給PVC提供HCL氣體和制鹽酸；人員20人；12、傷亡職工基本情況:序號(hào)姓

2、名性別年齡民 族籍貫傷害 程度文化 程度工種參加工作時(shí) 間培訓(xùn)教 育情況1李海剛男29漢陜西 神木死亡高中塑焊 工2009年5月已培訓(xùn)2巍波男38漢河北 滑縣死亡高中維修 工2009年4月已培訓(xùn)3周學(xué)明男49漢寧夏 平羅死亡高中維修工2004年11月已培訓(xùn)二、企業(yè)基本情況內(nèi)蒙古烏海化工股份有限公司是我區(qū)大型化工企業(yè)，公司始建于 1952 年，是自治區(qū)60 戶重點(diǎn)企業(yè)之一。以鹽、 堿、 硝、 石灰石為主要原料， 生產(chǎn) “天湖” 牌 PVC 、電石、純堿、燒堿、鹽酸、液氯、硫化堿、硫化黑和白炭黑等數(shù)十種化工產(chǎn)品。 公司現(xiàn)有員工 2300 人， 其中高管領(lǐng)導(dǎo) 7人，中層領(lǐng)導(dǎo) 46 人，各類技術(shù)人員

3、300 人，大學(xué)學(xué)歷占公司職工總數(shù)的 10% ， 中專、 高中學(xué)歷占公司職工總數(shù)的 70% 。公司由安環(huán)部、生產(chǎn)部等十七個(gè)部室組成，企業(yè)法人鄭楚英，任公司總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人。公司代總經(jīng)理蔡生保，由總經(jīng)理授權(quán)全權(quán)負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作。公司常務(wù)副總王羽躍分管安全生產(chǎn)工作。三、事故經(jīng)過(guò)2011 年 1 月 17 日上午 10 時(shí)左右， 合成工段運(yùn)行工李貴強(qiáng)在巡檢中發(fā)現(xiàn)合成工段高純鹽酸罐廢氣回收 PVC 管 T 型接口處有鹽酸漏點(diǎn)，隨即向當(dāng)班班長(zhǎng)伊興旭匯報(bào)，二人趕到漏點(diǎn)處查看后將這一情況向副工段長(zhǎng)劉永成匯報(bào)，下午 17時(shí)左右， 劉永成告訴塑焊工高春說(shuō)高純酸罐上面的 PVC 管焊口開(kāi)了，有點(diǎn)漏。高春

4、上去看完后，并向防腐工段長(zhǎng)陳忠明匯報(bào)，陳忠明當(dāng)時(shí)說(shuō)快下班了，明天再說(shuō)。 2011 年 1 月 18日上午 8 時(shí) 30 分，防腐工段長(zhǎng)陳忠明安排維修工去合成工段焊接次鈉管線，當(dāng)時(shí)因漏點(diǎn)過(guò)大不能焊接，所以高春和幾個(gè)工人就去將前一天留下的售酸管線彎頭接好。這時(shí)，合成工段副段長(zhǎng)劉永成（主持工作）過(guò)來(lái)讓塑焊工高春、李海剛和他上高純酸罐頂部查看漏點(diǎn)并囑咐高春將漏點(diǎn)焊好，在焊前要打磨好焊口，然后便返回主控室讓主控員李婷電話通知維修工段維修班后， 就去巡視管線， 當(dāng)維修人員接到通知后，負(fù)責(zé)合成工段維修工作的周學(xué)明、巍波就到高純酸罐上邊卸法蘭螺栓。此時(shí)，李海剛、高春看完漏點(diǎn)后，李海剛下去取直磨機(jī)， 回來(lái)后就用

5、直磨機(jī)將漏點(diǎn)的 PVC 管接口打磨， 經(jīng)過(guò)打磨后發(fā)現(xiàn)開(kāi)口較大（這時(shí)罐內(nèi)的氫氣已經(jīng)大量外泄） ，李海剛和高春說(shuō)管子短了一截，需要重新配管，李海剛和高春返回防腐工段，取了管子和法蘭。這時(shí)維修工周學(xué)明過(guò)來(lái)說(shuō)灌頂法蘭螺栓銹死了，卸不下來(lái)，并向他們借了角磨機(jī)與在場(chǎng)的李海剛同時(shí)回到高純酸罐頂，并用角磨機(jī)切割生銹的螺栓，大約在十時(shí)二十六分左右，合成工段三個(gè)鹽酸儲(chǔ)罐同時(shí)發(fā)生爆炸，造成在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的三個(gè)工人死亡。事故發(fā)生后，該企業(yè)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行搶救，并用消防水對(duì)鹽酸進(jìn)行稀釋，有效控制了事態(tài)的擴(kuò)大和次生事故的發(fā)生。四、事故原因（一）事故直接原因維修工李海剛、巍波、周學(xué)明嚴(yán)重違反化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火

6、作業(yè)安全規(guī)范 （ AQ3022 2008） ， 既未經(jīng)危險(xiǎn)有害因素分析，又未辦理動(dòng)火作業(yè)票證的情況下，擅自使用電動(dòng)切割設(shè)備（不防爆） ，在存有大量氫氣的灌頂進(jìn)行切割作業(yè)，切割鐵質(zhì)螺栓時(shí)產(chǎn)生火花，引爆氫氣和空氣的混合易燃易爆氣體。是造成這起死亡事故的直接原因。（二）事故的間接原因1、公司未按安全生產(chǎn)條例的要求認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)工作，安全責(zé)任制落實(shí)不到位。2、公司對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不到位，職工的安全意識(shí)淡薄，缺乏安全應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)。3、公司安全管理混亂，各種安全管理規(guī)章制度落實(shí)不到位，有章不循，無(wú)章可循，習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。長(zhǎng)期以來(lái)未引起企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。4、公司安監(jiān)部門及安檢人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)

7、督管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象熟視無(wú)睹。5、合成工段副工段長(zhǎng)（主持工作）劉永成安全意識(shí)淡薄，嚴(yán)重違反禁火區(qū)安全管理制度，違章指揮工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)。五、責(zé)任劃分直接責(zé)任1、檢修工周學(xué)明、巍波，塑焊工李海剛安全意識(shí)差，對(duì)檢修的設(shè)備沒(méi)有了解它的危險(xiǎn)性，違章作業(yè)，導(dǎo)致鹽酸罐內(nèi)氫氣外泄遇明火發(fā)生爆炸，檢修工周學(xué)明、巍波，塑焊工李海剛應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。2、副工段長(zhǎng)劉永成在發(fā)現(xiàn)鹽酸罐排空管泄漏時(shí)，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素分析，未辦理動(dòng)火證的情況下口頭安排工作，違章指揮。導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生，因此對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任。3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全規(guī)章制度沒(méi)有落實(shí)到位，巡檢工作不到位，事業(yè)部安全員王永斌、郝海英負(fù)有直接安全

8、管理不到位責(zé)任。4、事業(yè)部經(jīng)理趙孝忠是事業(yè)部安全第一責(zé)任人，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育、管理不到位，安全管理制度執(zhí)行不力。釀成這起違章指揮、違章作業(yè)的爆炸事故，對(duì)此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。間接責(zé)任安全管理制度沒(méi)有落到實(shí)處，員工安全知識(shí)培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生，公司安全環(huán)保部經(jīng)理王建德負(fù)有安全管理不到位責(zé)任。對(duì)于此次事故的發(fā)生，我們的心情是沉重的，我代表烏海化工公司對(duì)自治區(qū)、烏海市政府表示歉意。并深刻檢討和吸取教訓(xùn)。我們也誠(chéng)懇接受政府的整改要求，并且一定認(rèn)真按照政府的要求全面落實(shí)。我們一定會(huì)認(rèn)真正確對(duì)待，振奮精神，迎難而上，在各級(jí)政府的關(guān)心下，烏海化工有信心在較短的時(shí)間內(nèi)調(diào)改好，通過(guò)政府相關(guān)部門的驗(yàn)

9、收，盡快恢復(fù)生產(chǎn)。六、事故防范措施1、公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員、員工要增強(qiáng)安全意識(shí)， 牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的思想觀念。2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕違章指揮， 違章作業(yè)的盲目蠻干行為。3、嚴(yán)格按國(guó)家法律、法規(guī)及安監(jiān)部門的要求，并要結(jié) 合自身實(shí)際，調(diào)整和健全安全管理組織機(jī)構(gòu)，配備符合條件的安全管理人員，并加大培訓(xùn)力度，提高安全管理部門人員的安全知識(shí)水平。4、進(jìn)一步完善、健全安全管理制度和操作規(guī)程并要加 大監(jiān)督管理力度，使其進(jìn)一步得到落實(shí)。5、聘請(qǐng)有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)對(duì)公司的安全現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)， 查隱患，有針對(duì)性的進(jìn)行整改和完善，做到本質(zhì)安全。6、專門從氯堿工業(yè)協(xié)會(huì)聘請(qǐng)了以負(fù)責(zé)技術(shù)和安全的副 秘書(shū)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，協(xié)會(huì)安委會(huì)成員為組員的定期檢查制度，每 月一次。7、組織工程技術(shù)人員和安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行定期排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。建立安全隱患排查臺(tái)賬。實(shí)行隱患整改“五定”制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行各類作業(yè)安全票證的管理制度，嚴(yán)格履行審批程序。9、加強(qiáng)巡檢制度，對(duì)巡檢人員實(shí)行翻牌制并配備必要的檢測(cè)設(shè)備，對(duì)重要部位進(jìn)行24 小時(shí)監(jiān)控確保安全。公司、事業(yè)部安全員定時(shí)、不