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文檔簡介
1、 一起急性硫化氫中毒原因調查分析 云南某私營有限責任公司,1995年建成投入生產,員工總數586人。共有兩條生產線,發生大事的生產線為2021年5月25日新建的新型干法窯外分解窯生產線,主要原料:石灰石、粘土、砂巖、硫酸渣(鐵粉),主要產品為一般硅酸鹽水泥,年產量60萬t。實行三班四運轉,每班4人,分別查看球磨機、引風機、提升機、機修工。工廠生產至今未發生過類似大事。 1事故經過及調查事發車間為生料車間,內置一生料球磨機及一提升機(約高10 m),生料球磨機上有一伸向屋頂外的引風機,本起大事發生在磨尾提升機下(檢查衛生積灰狀況)。事發當天的23時20分左右,均在生料車間的5名工人分別從事查看球
2、磨機、引風機、提升機、機修工工作,提升機底距地面約34 m高,坑底與地面之間的水泥臺階是工人上下的唯一通道,四周墻壁磚混結構無通風開口,按慣例下班前到磨尾提升機底清掃積塵,預備交班;其中2名工人到坑底打開斗式提升機側門,往提升機內倒積灰時,見有粉塵沿門飄出,同時聞到難以形容的嗆鼻氣味及窒息感,趕忙返回,并告知同事狀況,認為是提升機底空氣不足,于是用從空壓機通風管道(直徑為1 cm左右)向提升機底吹氣,間隔約5 min后,另1人再次下到提升機底,欲關上剛才2人打開后的而未關閉的兩扇提升機側門,剛下去上面的人員聽到機底有人跌到的聲音,在上面的3人及來接夜班的1人聽見下去救人,其中2人尚未下至機底,
3、即感四肢酸軟、氣不夠用,準時困難地依欄桿返回,其余3人(包括接夜班的1人)未能返回。廠里接到有人中毒報告后,組織相關人員搶救機底人員;23:30時許,幾名中毒人員相繼被拾到地面,由120急救中心送往當地人民醫院進行搶救,23:55時,其中3人確認當場死亡。返回上面的兩人轉到當地醫院急診科救治。調查中發覺,該廠事發當天,打雷下大雨致停電停機,停機15 h后再次開機,重新點火,旋窯溫度低,處于還原狀態,使燒窯余熱尾氣中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等氣體含量較高;另一方面生料磨機的生料是利用燒窯的余熱尾氣(廢氣)加熱(正常狀況下,余熱尾氣順著排放管道及生料磨機上的引風機排出),停電停機后,燒窯尾氣
4、(廢氣)順著管道流入生料磨機和提升機,且停機后始終未予通風處理;生料磨機上的引風機也因停電未重新啟動運轉;當打開提升機下部的門時溢出的大量燒窯的余熱尾氣是導致本次中毒的直接緣由。2臨床資料及中毒狀況未返回的3人確認當場死亡。入院的兩人感頭昏、咳嗽、呼吸困難、惡心、四肢酸軟無力、扶入病房,無意識障礙;生命體征相對平穩,四肢肌力稍減弱(+),生理反射存在,病理反射未引出,入院后進行了3大常規、肝腎功能、X-胸片、頭部CT檢查,以疑似一氧化碳中毒收入院;同時賜予對癥治療,2人狀況平穩,正在治療中。依據5名患者的職業史、死亡人員狀況及住院2名患者的臨床癥狀、體征及試驗室檢查和現場調查狀況、同工種人員群體發病狀況,結合臨床癥狀、體征及試驗室檢查,符合急性硫化氫中毒的表現;診斷醫師爭論認為5名患者為吸入硫化氫引
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