1、2017年6月醫療質量分析與持續改進本月醫務科分別組織對全院各臨床醫技科室進行了醫療安全質量抽查，其中抽查了抽查運行病歷110份，出院病歷39份；門診病歷27份。檢查工程包括運行病歷質量、出院病歷質量、門診病歷質量、科室管理質量、臨床藥品合理應用、危急值專項、臨床用血安全專項、醫保制度執行等。檢查結果已于OA上發至各科室，并發放不合格質量反饋表11份，督促科室加強整改，在科主任護士長例會上進行了通報及質量分析。一、 本月醫療質量存在問題主要集中在以下方面： 共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不規范；醫院評審資料準備不全。較突出問題：1、個別外科病歷，手術安全相關制度執行不到位，不能

2、按照規定執行三方核查（ID00061197，）；手術知情同意書未簽署日期ID0025599。2、醫囑取消不規范，已執行的醫囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診0例，常規會診病例74例。完成常規會診72例，因患者原因取消會診2例。會診超時14例：其中外科3例，口腔科4例，中醫科2例，婦產科2例，皮膚科1例，急診1例，內二科1例，會診合格率82%。4、因病歷資料打印不及時導致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在醫患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間，ID00049180

3、；有的醫生忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為34.94%，控制目標值為40%，降低5.06%；二、根據信息科本月匯總的質量目標完成情況分析：本月質量目標已基本完成。床位使用率為68.9%，低于目標值85%-95%。主要是由于醫院住院患者相對較少，導致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標值為40%，降低5.06%；各科室臨床醫師藥占比均不超標。其余各項指標均達到質量目標要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通過對醫療衛生專業技術人員進行醫療風險意識及醫患溝通知識培訓，本月在醫患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現因溝通不到位引起的醫療糾紛，但個

4、別醫生仍存在不夠注重溝通細節，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強督導。（二）、針對手術安全管理方面，本月的檢查結果不容樂觀，存在手術科室臨床醫生對核心制度執行不到位的問題，特別是手術安全核查、手術風險評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫師責任心不強，風險意識及防范意識較差。改進措施：組織對外科系醫務人員進行手術安全相關制度的培訓，提高風險防范意識，并加強監督考核。（三）關于會診制度執行情況，存在的問題如下：1、本月各科會診情況，從下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復醫學科、中醫科，其次為口腔科、皮膚科，內科系較少，這與我院收治病人的病種結構特點有關，我院收治

5、病人以內科病人為主，跨專業科室間會診，也會表現為內科系以外的科室，如康復及中醫理療科室。2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統統計的數據來看，本月統計數據不是很好，詳見下圖。主要表現為常規會診不能及時完成，經向各相關科室調查分析，得知主要原因為，我院目前剛開始使用海泰病歷系統傳輸會診信息的1月，個別醫生對會診病例系統操作不熟練，在實際完成會診后，沒有及時從病歷系統上提交會診意見導致，導致全院常規會診合格率為82%。會診次數越多的科室，合格率越高，如康復科、五官科。而急診科、內三科僅會診了1例，因操作不熟練導致沒有及時確認，使不合格率偏高。將存在的問題及改進措施通過向相關科室針對性督導，加

6、以改正，使會診質量持續改進。四、回顧今年年上半年的醫療質量統計數據，分析如下：1、上半年每月平均住院日情況分析：（1）、全院平均住院日情況如下：2017年上半年平均住院天數月份一月二月三月四月五月六月平均住院日（日）11.110.110.811.11110.4通過上表可以看出，平均住院天數是呈整體下降趨勢。2月份平均住院日低的明顯，主要因為春節的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。（2）上半年各病區平均住院日情況：2、上半年的住院病人的均次費用情況分析：平均住院費用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因為7月份和9月份收治了多科治療的病人，并有多發性骨折的

7、病人。3、考核力度不夠忽視了患者知情權不重視溝通制度不完善風險防范意識差醫患溝通不到位原因分析工作繁忙，溝通走形式培訓效果欠佳溝通不及時溝通內容不全面理解能力差醫護人員用專業術語請假離院，不能及時溝通重病情溝通，輕情感溝通重醫院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書面溝通溝通方式患 者2、加強醫患溝通到位的具體措施：對醫護人員加強風險意識培訓，醫患溝通知識培訓；加強醫患溝通制度落實，改進知情同意書模板；改進溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有效與患者做好溝通；職能部門加強對醫患溝通的督導檢查，加大考核力度。制 度 落 實醫護人員培訓加強制度落實加強風險意識培訓加強醫患溝通到位的措施改進知情

8、同意書模板加強醫患溝通培訓職能部門加強督導檢查監 督講究溝通技巧語言通俗易懂加大考核力度及時有效溝通溝通方式（二）、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進行具體分析。（三）、手術安全質量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫療質量問題的3份，占20%，其中手術患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔的風險，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術后可能出現的并發癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術日期與記錄日期矛盾者1例，術前小結對患者病情分析不到位者1例，具體如下圖所示：分析以上問題原因，主要為外科醫師責任心不強，核心制度執行不到位，沒有風險防范意識，對患者病情沒有全面認識，分析不到位，考慮欠周全，預見性較差。在今后的工作中，需重點督導，加強核心制度落實。（四）醫師交接班本質量問題分析：本月對醫師交接班本進行質量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4例，記錄不規范，未簽字的1例；未對重點病人逐一交接的1例。分析原