1、 復(fù)雜性腎結(jié)石的治療進(jìn)展 霍山縣醫(yī)院泌尿外科 許愛國(guó)（綜述） 腎結(jié)石是臨床醫(yī)學(xué)較為常見的一種多發(fā)病，其通常發(fā)生于我國(guó)沿海及南方地區(qū)。腎結(jié)石主要發(fā)生在人體的腎盞、腎盂及與輸尿管的連接部位，絕大多數(shù)腎結(jié)石患者其發(fā)病部位通常是在腎盞或腎盂中，極少部分出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性結(jié)石的病變【1】。當(dāng)結(jié)石的直徑大于2.5cm, 腎解剖結(jié)構(gòu)異常或功能異常導(dǎo)致取石困難的情況，通常包括：異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角狀/ 蹄鐵狀腎結(jié)石。以上情況之中的任意一種即可判斷為復(fù)雜性腎結(jié)石【2】。而復(fù)雜性腎結(jié)石的復(fù)雜狀況主要是依據(jù)結(jié)石的成分、大小、形狀、發(fā)病部位、性質(zhì)、有沒有發(fā)生尿路合并感染、有無(wú)梗阻現(xiàn)象以及腎臟功能是否受

2、損等情況來(lái)判斷【3】。治療復(fù)雜性腎結(jié)石疾病最有效及最重要的方法就是外科手術(shù)。最近幾年越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究學(xué)者對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行了大量的關(guān)注和研究，經(jīng)過(guò)他們不斷的努力和研究，有很多中手術(shù)方法應(yīng)用于治療該病中，如體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡鈥激光碎石、經(jīng)腹腔鏡取石和傳統(tǒng)的開放性手術(shù)等多種治療方式，而每一種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，本文對(duì)上述提到的這幾種治療方式所取得的療效分別進(jìn)行了分析和研究，現(xiàn)將其各自的治療情況做如下綜述。1.傳統(tǒng)開放性手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果大多數(shù)醫(yī)師在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上仍然沿用開放性手術(shù)治療，其曾經(jīng)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方式，這已經(jīng)能充分說(shuō)明了它在臨床治療

3、上的意義。臨床大多數(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首要選擇方法有傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式或是經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)【4】。若是患者的結(jié)石體積比較大或是結(jié)石的輪廓不太清晰較復(fù)雜的；或是經(jīng)過(guò)幾次的微創(chuàng)手術(shù)治療后均沒有達(dá)到滿意的治療效果的；或是患者沒有出現(xiàn)明顯的腎尿系統(tǒng)擴(kuò)張的等等這些情況的，大多數(shù)的醫(yī)師均使用傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行治療【5】。雖然經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石是安全有效的，但是，對(duì)于部分病例，開放手術(shù)作為最后的治療方法，不應(yīng)該被忘記【6】。開放性手術(shù)雖有其手術(shù)傷口大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等不足之處，但開放性手術(shù)也有其優(yōu)勢(shì)。即臨床效果顯著，術(shù)中結(jié)石的清除率高、術(shù)中對(duì)患者的腎臟功能影

4、響較小、手術(shù)費(fèi)用低且該種手術(shù)方式已普及到廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作技能已相當(dāng)熟練，因此開放性手術(shù)治療曾經(jīng)也是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首要選擇方式。開放性手術(shù)的治療方式主要有通過(guò)擴(kuò)大腎盂而進(jìn)行切開取石手術(shù)、通過(guò)多處放射進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)切開取石手術(shù)、對(duì)部分無(wú)功能腎臟直接進(jìn)行切除手術(shù)等多種方法，無(wú)論是何種方式，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)均盡可能的減少對(duì)腎組織的損傷，時(shí)刻保全腎臟功能，及時(shí)消除梗阻，盡可能的清除所有碎石，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。張建柱【7】等有關(guān)專家對(duì)46例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，其中，其手術(shù)平均時(shí)間為135min，結(jié)石一次性清除干凈的例數(shù)有42例，成功率為91.31%（42/46

5、），僅有4例超聲檢查提示有結(jié)石殘留，比例為8.69%（4/46）。由此可見，雖然微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)學(xué)界今后治療的發(fā)展方向，但進(jìn)行開放性的腎實(shí)質(zhì)切開取石手術(shù)的臨床效果顯著，殘留結(jié)石率較低，手術(shù)治療費(fèi)用也較低。在我國(guó)現(xiàn)階段情況下，傳統(tǒng)開放性手術(shù)仍是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，不能完全被微創(chuàng)技術(shù)所取代。周智勇【8】醫(yī)學(xué)專家也抽選12例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行開放性手術(shù)治療，手術(shù)治療后患者的一次性結(jié)石成功清除有9例，比例為75%，僅有3例術(shù)后復(fù)雜發(fā)現(xiàn)存在殘留結(jié)石且結(jié)石直徑0.8cm，術(shù)中患者的平均出血量為210ml，平均住院時(shí)間為16d，術(shù)后患者的傷口愈合情況非常良好，均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥事

6、件。他認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式是微創(chuàng)手術(shù)治療后發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥事件后的有效處理方式，其也是治療該病的最后一個(gè)防線。2.經(jīng)腹腔鏡取石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果關(guān)于腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)取石手術(shù)中報(bào)道最多的是在國(guó)外，開放性手術(shù)能做的基本上所有的均可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。而腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石上，其療效也等同于開放性手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放性手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡技術(shù)有手術(shù)傷口較小、術(shù)中患者疼痛較少、術(shù)后并發(fā)癥較少及手術(shù)恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，基于這樣的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式已被腹腔鏡手術(shù)方式所取代。Chao Qin 【9】報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)治療腎結(jié)石7

7、5例，73例成功，2例失敗改開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間85-190分鐘，出血平均80ml，隨訪6-82月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：后腹腔鏡技術(shù)治療腎結(jié)石，出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快。國(guó)內(nèi)楊興隆【10】報(bào)告了60例腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)的治療效果。60例中,58例腹腔鏡手術(shù)成功,有2例中轉(zhuǎn)開放性手術(shù).手術(shù)時(shí)間(12724±4571)min；術(shù)中出血量平均(7142±1456)ml,術(shù)后平均住院(561±146)d,術(shù)后發(fā)生短暫性漏尿3例,2例殘留殘余結(jié)石,均治愈。特別是對(duì)于數(shù)次體外沖擊波碎石手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)感染、腎盂出口過(guò)于狹窄以及腎盂與輸尿管連接處出現(xiàn)阻塞等病況的患者

8、，臨床上大多數(shù)行腹腔鏡下腎盂切開取石手術(shù)治療。王強(qiáng)【11】等專家對(duì)1例復(fù)雜性感染性腎結(jié)石患者行3D腹腔鏡下腎盂切開取石手術(shù)治療后，患者術(shù)后7d后就可拆線出院，術(shù)后2個(gè)月來(lái)院CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)積水癥狀已較術(shù)前相比有明顯的減少。專家指出，患有腎結(jié)石并伴有腎盂與輸尿管連接相對(duì)狹窄的，且腎臟周圍均受到感染的屬于復(fù)雜性的感染型腎結(jié)石，在臨床上的治療非常困難，若是考慮采用經(jīng)皮腎鏡治療則會(huì)擴(kuò)大患者的感染范圍，而采用輸尿管硬鏡沒有辦法抵達(dá)腎盞，經(jīng)過(guò)多方面考慮之后采用腹腔鏡下腎盂切開取石手術(shù)治療比較恰當(dāng)。鐘功榮【12】等專家對(duì)80例復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合腎竇內(nèi)腎孟切開手術(shù)治療，并對(duì)其臨床就診資料進(jìn)行回顧

9、性分析，發(fā)現(xiàn)，本次手術(shù)平均時(shí)間為（70.6±2.4）min，術(shù)中平均出血量為（45.0±0.2）ml，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)IVP檢查后發(fā)現(xiàn)患者的腎臟功能較治療前有明顯的改善。錢慶鵬等【13】報(bào)告了后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的治療效果及手術(shù)技巧 。12 例手術(shù)均成功完成，無(wú)改開放者，術(shù)后無(wú)出血、漏尿等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均86min（70 125min），腎蒂阻斷時(shí)間平均28min（21 35min）, 放置D-J 管時(shí)間平均4.8min（3 8min），失血量平均90mL（50 150mL），術(shù)后住院時(shí)間平均9.6 d（7 14 d）。術(shù)后1 周復(fù)查KUB 示無(wú)1cm 以上結(jié)石殘留，D

10、-J 管位置正常。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡和輸尿管鏡是一種具有高清晰度及高精確度的醫(yī)療器材，兩者合并同一時(shí)間進(jìn)行手術(shù)處理，術(shù)中所產(chǎn)生的疼痛和時(shí)間均會(huì)有所減輕，患者的依從性良好，且術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。蔣庭森等【14】報(bào)告了后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡對(duì)腎結(jié)石的療效觀察。治療腎結(jié)石的患者102例，將其隨機(jī)分成治療組及對(duì)照1、2組，每組各34例。治療組采用俯臥位經(jīng)腰背部人路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡法取石，對(duì)照1組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石，對(duì)照2組采用常規(guī)側(cè)臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，比較3組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及結(jié)石取盡率情況。結(jié)果治療組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)

11、石取盡率分別為(834±162)ml、(1013±97)Illin、(65±14)d、294、100，治療組的術(shù)中出血量少于對(duì)照1、2組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對(duì)照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照l(shuí)、2組，結(jié)石取盡率高于對(duì)照1、2組(P<005)。 由此可以認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是一種有效、簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)方法 ，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則有可能取代開放性手術(shù)，加上其操作簡(jiǎn)便、安全性較高、患者配合度高等，因此，腹腔鏡取石手術(shù)能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。3.經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果近20年來(lái)，腎結(jié)石的治療方法發(fā)生了重要改變，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐

12、漸轉(zhuǎn)變成微創(chuàng)手術(shù)。治療方法的選擇主要依據(jù)腎內(nèi)結(jié)石的大小、硬度和位置。根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）推薦的泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療準(zhǔn)則，對(duì)于大于2cm腎結(jié)石最好的治療手段是：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous lithotripsy PNL)【15】。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已被醫(yī)學(xué)界引用了將近50年之久，其與大多手術(shù)治療方法相比具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。這主要是歸功于其手術(shù)傷口小、結(jié)石清除率高，從很大程度上減少了手術(shù)對(duì)腎臟功能的損害，保護(hù)了腎臟功能。但是，腎解剖的變異、結(jié)石大小及分布、穿刺通道的大小在很大程度上影響PCNL的手術(shù)效果【16】。王偉【17】醫(yī)學(xué)家致力于研究經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石，他

13、發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間等均好于傳統(tǒng)的開放性趨勢(shì)手術(shù)。且患者在第一期的結(jié)石清除率中已有96%之高，術(shù)后并發(fā)癥概率僅為4%。他還認(rèn)為進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者，對(duì)患者的腎功能損傷較小，手術(shù)安全性高，取石速度快，手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，瑞士EMS公司推出的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石（混合動(dòng)力系統(tǒng)）治療復(fù)雜性腎結(jié)石備受青睞，已經(jīng)發(fā)展到第四、第五代。從臨床應(yīng)用效果來(lái)說(shuō)，氣壓彈道碎石的碎石效率高，但需要利用灌注水壓沖出結(jié)石，具有無(wú)法進(jìn)行碎石清除的弊端，有時(shí)仍需要使用取石鉗進(jìn)行取石或者由患者自己排出，因此存在碎石排不盡的情況，造成相關(guān)并發(fā)癥的

14、發(fā)生；超聲碎石單獨(dú)使用的時(shí)候可以進(jìn)行超聲碎石，同時(shí)利用其吸附功能將破碎結(jié)石吸出而達(dá)到清石作用，但遇到結(jié)石硬度比較大的情況時(shí)，碎石非常困難，則效果受到影響。瑞士EMS公司推出的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石（混合動(dòng)力系統(tǒng)）將二者結(jié)合起來(lái)，使得氣壓彈道碎石和超聲碎石的優(yōu)缺點(diǎn)具有互補(bǔ)性，因而在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療過(guò)程中，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)不僅能提高碎石的效率，還能同時(shí)清石，效果更優(yōu)更強(qiáng)。 易海鵬【18】報(bào)告了經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石200例。所有患者均成功建立經(jīng)皮腎通道,無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例.180例(90%)一期PCNL凈石.手術(shù)時(shí)間為30120 min,平均為(90 4±15)m

15、in;術(shù)中失血量為10450 ml,平均失血量為(50±4.5)ml.16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)術(shù)后行輔助體外沖擊波碎石治療.術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血?dú)庑亍⒏腥拘孕菘说葒?yán)重并發(fā)癥,所有病例隨訪16個(gè)月,無(wú)嚴(yán)重出血及感染。 哈日-熱依丁【19】報(bào)道了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石103例臨床資料，103 例病人均一期建立經(jīng)皮腎通道，手術(shù)結(jié)石全部取出率為95.1%，腎盂梗阻均被解除。術(shù)后平均住院時(shí)間9.2d。平均手術(shù)時(shí)間81min，術(shù)后泌尿系 X 線片檢查顯示 5 例殘石，2 例腎殘石經(jīng)原通道二期取石，

16、2 例術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查結(jié)石自行排出。張冰【20】等醫(yī)學(xué)家則是重點(diǎn)研究經(jīng)皮腎鏡下行鈥激光碎石術(shù)，他們通過(guò)對(duì)120例腎結(jié)石患者進(jìn)行研究和統(tǒng)計(jì)后，有67例患者在第一期結(jié)石已成功清除，比例為84.8%，手術(shù)的平均時(shí)間為106min，手術(shù)平均出血量為75ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為7.6d。由此可以看出，經(jīng)皮腎鏡下行鈥激光碎石術(shù)是一種具有手術(shù)傷口小、可多次實(shí)施手術(shù)且術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，他還支出，使用鈥激光能夠更加準(zhǔn)準(zhǔn)確的切割組織，對(duì)腎組織的損害非常小，且視野清晰度較高，已被廣泛使用于臨床腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的治療中。周旭【21】等醫(yī)學(xué)專家也通過(guò)對(duì)5例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療，也得出了該手術(shù)方式

17、具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，是治療是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要措施的結(jié)論。楊建華【22】等將傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式與經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)兩者的療效進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)后，得出相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方法而言，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)具有第一期結(jié)石清除率較高、術(shù)中出血量較少、手術(shù)平均時(shí)間、平均住院時(shí)間較少及患者恢復(fù)術(shù)后較快等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然這與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧是有很大聯(lián)系的。該手術(shù)要求醫(yī)師在術(shù)前必須對(duì)患者結(jié)石的位置、大小及數(shù)量有明確的掌握，手術(shù)中醫(yī)師的準(zhǔn)確定位穿刺及快速建立通道都是非常關(guān)鍵的。因經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)其要求的技術(shù)性相對(duì)較強(qiáng)，因此其臨床的推廣使用受到了很大的限制，相對(duì)于腹腔鏡的推廣使用來(lái)說(shuō)，難度更大一些。經(jīng)皮

18、腎鏡取石術(shù)雖然具有結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，但具有相對(duì)高的并發(fā)癥發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡碎石結(jié)合超微型技術(shù)應(yīng)用可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高復(fù)雜性腎結(jié)石治療的成功率【23】。近2年來(lái)，超微經(jīng)皮腎鏡取石（SMP）新技術(shù)的臨床應(yīng)用，大大減少了這種并發(fā)癥的發(fā)生。曾國(guó)華【24】等報(bào)道了應(yīng)用超微經(jīng)皮腎鏡取石（SMP）治療31例腎結(jié)石的體會(huì)，與傳統(tǒng)PCNL相比較，超微腎鏡的外徑為F7、工作通道F3.3F，SMP的工作通道為F10-12,采用鈥激光或者氣壓彈道將結(jié)石擊碎，借助負(fù)壓吸引器通過(guò)帶負(fù)壓吸引功能的peel-away鞘吸出碎結(jié)石，手術(shù)創(chuàng)傷極小，明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生。尤其適用于兒童腎結(jié)石、PCNL術(shù)后平行

19、盞殘留結(jié)石和EWSL及軟鏡治療失敗腎結(jié)石的治療。4、輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果評(píng)價(jià)隨著輸尿管軟鏡設(shè)備及技術(shù)的快速進(jìn)展，提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值，其靈活的彎曲角度使其在理論上能對(duì)腎內(nèi)各盞進(jìn)行觀察、治療。目前輸尿管軟鏡包括：輸尿管纖維軟鏡、電子輸尿管軟鏡，另有具有特色的“穎浩鏡”、“少剛鏡”等。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)以其微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)成為治療腎結(jié)石或者殘留結(jié)石的理想選擇。目前主要用于治療直徑<20 mm的腎結(jié)石，也適用于年老體弱者、極度肥胖者、出血性疾病者和不適合行體外沖擊波碎(ESWL)或PCNL治療的上尿路殘留結(jié)石患者。因?yàn)檩斈蚬苘涚R具有可以彎曲較大角

20、度的特點(diǎn)，因此，術(shù)中操作利用軟鏡鏡體進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)可方便進(jìn)入腎上、中、下盞，合理處理鹿角形、多發(fā)性腎結(jié)石分支，對(duì)于輸尿管硬鏡手術(shù)不能處理的平行腎盞內(nèi)結(jié)石，輸尿管軟鏡更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以彌補(bǔ)硬鏡碎石時(shí)因角度無(wú)法碎石的缺點(diǎn)，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于10-20mm結(jié)石，與體外沖擊破碎石（EWSL）相比，輸尿管軟鏡具有更高的清石率【25】。徐剛【26】報(bào)告了使用電子軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)處理一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘石4l例，男22例，女19例，平均年齡(44±12)歲。4l例患者均順利地置人電子輸尿管軟鏡，平均手術(shù)時(shí)間(83±31)mill，術(shù)后平均住院時(shí)間(3

21、77;1)d。均無(wú)腎盂輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、急性腎功能不全、感染性休克等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲或CT。提示，有意義結(jié)石殘留(4mm)5例：2例為下盞殘石，3例為多盞殘石。中上盞碎石成功率100(99)，下盞為857(67)，多盞為840(2 l25)。史利華【27】報(bào)告了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性及有效性。首先40例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，對(duì)于殘留的腎結(jié)石，再聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，共處理上盞結(jié)石殘留6例，中盞結(jié)石殘留8例，下盞結(jié)石殘留4例，多發(fā)結(jié)石殘留9例。手術(shù)處理滿意，本組未出現(xiàn)大出血、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（119&#

22、177;21）min；術(shù)后第3天結(jié)石清除率為70豫（28/40），術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為87.5豫（35/40）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣。5.體外沖擊波碎石手術(shù)應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果體外沖擊波碎石技術(shù)（ESWL）最早報(bào)道使用的是在1980年代，該技術(shù)的引進(jìn)為臨床腎結(jié)石的治療帶來(lái)了巨大的變化和發(fā)展，是當(dāng)代一種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一。這項(xiàng)技術(shù)主要是利用超聲、電磁波、電壓及液電等形式，通過(guò)在體外產(chǎn)生一定的沖擊力并形成一種聚波，同時(shí)作用于體內(nèi)的結(jié)石而使其受到破壞。經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，ESWL技術(shù)已具有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床上治療腎結(jié)石或是輸尿管結(jié)石也

23、經(jīng)常使用該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行治療。ESWL幾乎可以治療所有類型的腎結(jié)石，如多發(fā)性腎結(jié)石或是鹿角形狀腎結(jié)石。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)了ESWL術(shù)后所產(chǎn)生的并發(fā)癥，以及各種微創(chuàng)技術(shù)的引用和發(fā)展，臨床上對(duì)單獨(dú)使用ESWL技術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行治療有很大的爭(zhēng)議。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中指出，體外沖擊波碎石（EWSL）對(duì)于治療直徑不超過(guò)2cm的腎結(jié)石具有良好效果，建議對(duì)結(jié)石直徑大于2cm的患者不宜采用EWSL技術(shù)進(jìn)行治療【28】。所以，雖然ESWL技術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上具有通用性且療效明顯，但因其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中排石不夠徹底、患者多次手術(shù)的頻率較高等不足，臨床上單獨(dú)采用ESWL技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的頻

24、率較低。若患者的腎臟功能良好且手術(shù)耐受性強(qiáng)的，可按照計(jì)劃、有順序、分區(qū)分段接受ESWL技術(shù)治療。當(dāng)然也有研究學(xué)者對(duì)ESWL技術(shù)做相應(yīng)的研究。杜守菊【29】醫(yī)學(xué)專家對(duì)170例發(fā)雜腎結(jié)石患者進(jìn)行ESWL手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的術(shù)后隨訪，總共有158例患者的碎石塊全部排出體外，排石率為92.94%，僅有12例患者出現(xiàn)少量的碎石殘留在體內(nèi)。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。他還指出，對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石患者實(shí)施ESWL治療之后應(yīng)采用針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高臨床治療效果。夏明義【30】等醫(yī)學(xué)專家也對(duì)2369例發(fā)雜腎結(jié)石患者行ESWL治療，并與896例行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)先經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)

25、后再行ESWL治療其結(jié)石清除率高于單純ESWL治療手術(shù)治療。兩組在并發(fā)癥發(fā)生率情況比例相當(dāng)。由此說(shuō)明ESWL技術(shù)在治療結(jié)石直徑大于2cm的復(fù)雜腎結(jié)石患者，其結(jié)石成功清除率低，需要多次治療才可以達(dá)到效果，此時(shí)可通過(guò)兩種技術(shù)同時(shí)聯(lián)合的方式治療，排石效果也非常明顯。6.結(jié)束語(yǔ)總的來(lái)說(shuō)，臨床上復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)病概率是有增無(wú)減，雖然該病的診斷相對(duì)較為容易，但要做到根治治療仍有一定的難度，且該病極易復(fù)發(fā)，給患者帶來(lái)了很多病痛。而臨床治療該病的根本原則應(yīng)從最大限度的提高結(jié)石清除率、最大限度的保護(hù)患者腎臟功能、盡可能的減低手術(shù)后的結(jié)石殘留率和后期的結(jié)石復(fù)發(fā)率等為準(zhǔn)【31】。同時(shí)也與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)熟練程度及手術(shù)

26、方式也有一定的聯(lián)系。臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的外科手術(shù)方法有很多，正如上文列舉到的幾種手術(shù)方式中，每一種手術(shù)方式均有其利弊，雖然微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)不斷的被醫(yī)學(xué)界所引用，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上逐漸引用微創(chuàng)的方式進(jìn)行治療，但由于每一個(gè)患者的實(shí)際病況不盡相同，醫(yī)院的醫(yī)療器械設(shè)備條件也不盡相同，沒有規(guī)定哪一種手術(shù)治療方式是最適合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的說(shuō)法，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備條件及患者實(shí)際情況，按照上述治療原則為標(biāo)準(zhǔn)，選擇適合患者的手術(shù)方式。哪種手術(shù)方式最適合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的相關(guān)研究還需繼續(xù)探討，需要更多的研究數(shù)據(jù)來(lái)比較微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放手術(shù)二者之間的優(yōu)勢(shì)與不足。雖如此，但我們應(yīng)充分運(yùn)用上述手術(shù)的各自優(yōu)勢(shì)，綜

27、合整體利弊后選擇對(duì)應(yīng)的治療方案，盡可能的提高臨床治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)率。【參考文獻(xiàn)】【1】汪濤,汪海燕.聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡與開放手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中效果的對(duì)比J.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,33(8):40-41.【2】陳強(qiáng). 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床探討中外醫(yī)學(xué)研究.2015,13（3）：150-151.【3】韋慶凡.經(jīng)皮腎鏡碎石與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床觀察J.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,25(2):72-80.【4】鄭斌.開放性手術(shù)與PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效分析J.重慶醫(yī)學(xué),2014,19(34):104-105.【5】FGyanendra R Sharma,Pankaj

28、 N Maheshwari,Anshu G Sharma,Reeta P Maheshwari,Ritwik S Heda,Sakshi P Maheshwari.luoroscopy guided percutaneous renal access in prone positionJ.World Journal of Clinical Cases,2015,03(16):245-264【6】Aydemir H, Budak S, Kumsar , et al. Efficacy of surgical techniques and factors affecting residual st

29、one rate in the treatment of kidney stonesJ. Turkish journal of urology, 2014, 40(3): 144.【7】張建柱,李慶文.復(fù)雜性腎結(jié)石46例的開放性手術(shù)治療J.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,08(15):156-157.【8】周智勇.傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石12例及術(shù)后并發(fā)癥處理體會(huì)J.云南醫(yī)藥,2012,02(28):147-148.【9】Qin C, Wang S, Li P, et al. Retroperitoneal laparoscopic technique in treatment of comp

30、lex renal stones: 75 casesJ. BMC urology, 2014, 14(1): 1.【10】楊興隆. 腹腔鏡下腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)療效觀察J. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生, 2015, 4: 101.【11】王強(qiáng),王軍,陳宇東.劉同偉,李春吾.3D腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療復(fù)雜性感染性腎結(jié)石1例J.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,12(05):156-157.【12】鐘功榮, 吳檢發(fā), 徐開鑫. 腎竇內(nèi)腎盂切開聯(lián)合腹腔鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床分析J. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 21(5): 104-105.【13】錢慶鵬, 于廣海, 杜浩. 后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療腎結(jié)石J. 中國(guó)

31、醫(yī)藥科學(xué), 2015, 5(4): 182-184.【14】蔣廷森, 吳錦昌. 后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡對(duì)腎結(jié)石的療效觀察J. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(11): 189-191.【15】Piotr Bryniarski,Arkadiusz Miernik,Martin Schoenthaler,Marcin Zyczkowski,Piotr Taborowski,Andrzej Paradysz.Kidney stones over 2 cm in diameter-between guidelines and individual approachJ.World Journal of

32、 Clinical Urology,2014,3(2):81-86.【16】Verma A, Tomar V, Yadav S. Complex multiple renal calculi: stone distribution, pelvicalyceal anatomy and site of puncture as predictors of PCNL outcomeJ. SpringerPlus, 2016, 5(1): 1356.【17】王偉.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果與安全性研究J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,10(33):156-157.【18】易海鵬. 經(jīng)

33、皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石J. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(8): 71-72.【19】哈日·熱依丁，蘇力坦·烏司曼，艾爾肯·吐爾遜. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石診治體會(huì). 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2014,14（6）7-8.【20】張冰,錢麟,潘彬,鄭兵,陸明,陳建剛,朱華,潘曉東,顧棟華.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石120例療效分析J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,12(20):147-148.【21】周旭,祖雄兵,陳合群,齊琳.微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石治療合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的腎結(jié)石J.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,20(14):17