1、醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（一）概 述 定義：是指支配腸道的中樞或者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或功能紊亂導(dǎo)致的排便功能障礙 病因：脊髓(j su)損傷、腦卒中、腦外傷腦腫瘤肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥多發(fā)性硬化、糖尿病等疾病第一頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（一）概 述 臨床表現(xiàn)：大便失禁(shjn)或大便排空困難導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限精神壓力增加等第二頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（一）概 述 機(jī)制： 腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、血流調(diào)節(jié)(tioji)受胃-腸道的神經(jīng)系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為：內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：即腸源神經(jīng)系統(tǒng)外在神經(jīng)系統(tǒng)：即

2、自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過外在神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控胃-腸道的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)第三頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理機(jī) 制 當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)在神當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)(yndng)、分泌、分泌及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害大便失禁、排便困難等神大便失禁、排便困難等神經(jīng)經(jīng)(shnjng)源性腸道的癥狀源性腸道的癥狀第四頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（二）分型 臨床上臨床上根據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障而將排便障礙分為礙分為(fn wi)兩種類型：兩種類型：1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變

3、導(dǎo)致的腸道功能障礙2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙第五頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bngbin) 多見于圓錐以上的脊髓損傷患者 脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能 主要表現(xiàn)為：機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛門括約肌的靜息(jn x)張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過時(shí)間延長，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁第六頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康

4、復(fù)評定與處理2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bngbin) 由支配肛門括約肌的由支配肛門括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起 多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等多見于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等 主要表現(xiàn)為：脊髓排便反射消失，無便意；肛門括約肌靜息張力降低(jingd)結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長，從而出現(xiàn)排便困難直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。第七頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（三）功能(gngnng)評定 病史資料(zlio) 體格檢查 輔助檢查第八頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理1.病史(bn sh

5、)資料 了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史響胃直腸功能的疾病病史 了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成排便所需時(shí)間、排便頻率排便所需時(shí)間、排便頻率(pnl)、大便的性狀、大便的性狀 了解有無使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘了解有無使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等 評估腸道癥狀對患者日常生活能力及社會(huì)參與能評估腸道癥狀對患者日常生活能力及社會(huì)參與能力的影響力的影響第九頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康

6、復(fù)評定與處理2.體格檢查 精神狀態(tài)：了解患者的神志及精神狀態(tài)評估患者的認(rèn)知能力、語言表達(dá)能力等 運(yùn)動(dòng)(yndng)、感覺功能檢查：評估患者的肌力、肌張力及感覺，SCI患者應(yīng)確定運(yùn)動(dòng)和感覺受損的平面和程度第十頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理2.體格檢查 反射檢查：最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚反射，可以幫助確定損傷的平面 專項(xiàng)檢查：檢查肛門周圍(zhuwi)皮膚的觸覺及針刺覺；通過直腸指檢，評估外擴(kuò)約肌的張力等第十一頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理3.輔助(fzh)檢查 腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)

7、鏡檢查等：有無腸道結(jié)構(gòu)性異常 直腸動(dòng)力學(xué)檢查 肛管直腸測壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)； 肛門外括約肌肌電圖檢查了解支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有無失神經(jīng)現(xiàn)象 鹽水灌腸(gunchng)實(shí)驗(yàn)：了解直腸對液體控制情況第十二頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理（四）康復(fù)(kngf)治療 根據(jù)根據(jù)(gnj)評定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體評定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案化的腸道管理方案 目標(biāo)： 降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率 降低對藥物的依賴性 幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射 使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便第十三

8、頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理腸道管理(gunl) 具體治療方法如下： 定時(shí)排便制度 促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立 腹部按摩 排便體位 飲食(ynsh)管理 灌腸 Brindley型骶神經(jīng)前根（S1S4）刺激 藥物治療外科治療其他(qt)治療措施第十四頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理1.定時(shí)(dn sh)排便制度 參照患者(hunzh)既往的習(xí)慣安排排便時(shí)間 養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣 通過訓(xùn)練逐步建立排便反射 也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。第十五頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理2.促進(jìn)直結(jié)腸反射(fn

9、sh)的建立 手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng) 具體操作:食指或中指戴指套，涂潤滑油，緩緩插入直腸在不損傷(snshng)直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。 刺激時(shí)間：持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進(jìn)行第十六頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理3.腹部(f b)按摩 作用能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過時(shí)間促進(jìn)感覺反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù) 方法可從盲腸部位開始(kish)，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針方向走行

10、，每天至少15分鐘第十七頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理4.排便體位(t wi) 可采用使肛門(gngmn)直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時(shí)重力作用可使大便易于通過也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān) ； 若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好第十八頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理4.排便體位(t wi) 脊髓損傷的患者(hunzh)可使用輔助裝置協(xié)助排便 輔助裝置包括：一站立臺和一改良馬桶站立臺可減輕脊髓損傷患者的便秘； 如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶如果使用具有視覺反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著

11、減少排便的護(hù)理時(shí)間裝置可以顯著減少排便的護(hù)理時(shí)間第十九頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理5.飲食(ynsh)管理 粗纖維飲食 (如糙米、全麥?zhǔn)称贰⑹卟说?，通過改變糞團(tuán)性狀以降低直腸排空阻力 不過，很多研究顯示：高纖維飲食可引起脊髓損傷(snshng)患者結(jié)腸通過時(shí)間延長，與健康人相比并不能改善直腸功能 單純增加膳食纖維對提高直腸管理的療效意義不大第二十頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理5.飲食(ynsh)管理 飲食飲食(ynsh)(ynsh)需需避免刺激性食物刺激性食物 可適量可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和，從而增加糞便容積和流動(dòng)

12、次性，縮短結(jié)腸通過時(shí)間流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過時(shí)間 也可攝人也可攝人適量的液體( (不含酒精、咖啡、利尿劑不含酒精、咖啡、利尿劑等等) )第二十一頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理6.灌 腸 小劑量藥物灌腸 15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng) 可減少自主神經(jīng)過反射的發(fā)生 適用適用(shyng)T6以上的以上的SCI患者患者 灌腸后痔的發(fā)生率較高 經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)第二十二頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理6.灌 腸 Christensen 等發(fā)現(xiàn)利用具有

13、節(jié)制功能的導(dǎo)管裝等發(fā)現(xiàn)利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量量(zhling)(zhling) 具體操作為： 將導(dǎo)管插入直腸，在給藥時(shí)在肛門附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將導(dǎo)管拔出第二十三頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理7.Brindley型骶神經(jīng)(shnjng)前根（S1S4）刺激 該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可(shn k)(shn k)用用于誘發(fā)排便于誘發(fā)排便 刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮 停止刺激后肛門外

14、括約肌立即舒張，而直腸則緩?fù)Ｖ勾碳ず蟾亻T外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便慢松弛，引起自發(fā)性排便第二十四頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理8.藥物(yow)治療 新斯的明：有效促進(jìn)神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動(dòng)主要作用于副交感神經(jīng)而增加對結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳入 西沙比利：可減少神經(jīng)源性腸道的便秘，縮短(sudun)傳輸時(shí)間第二十五頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理8.藥物(yow)治療 口服緩瀉劑：軟化糞便(fnbin)，刺激腸蠕動(dòng)，如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等長期應(yīng)用可誘發(fā)或加重便秘，并產(chǎn)生依賴 直腸栓劑：甘油栓劑、及開塞露等可潤滑直腸，刺激腸蠕動(dòng)，引發(fā)直腸肛門反射促進(jìn)排便第二十六頁，共二十七頁。醫(yī)學(xué)專題第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評定與處理內(nèi)容(nirng)