1、 王世君王世君低位直腸癌保肛低位直腸癌保肛 普外科概述 直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，腫塊位于腹膜反折平面以下的下段直腸或距肛緣5.0-7.5 cm以內均可稱為低位直腸癌。與西方相比，中國人的低位直腸癌比例較高。如何保留肛門，一直是低位直腸癌治療中的難點和熱點。Dixon提出的直腸3段淋巴引流理論，Williams關于近端局部浸潤范圍的論述以及Heald的全直腸系膜切除(TME)手術規范，奠定了低位保肛的理論基礎。 簡介 低位直腸，應是指腹膜返折以下的直腸，消化器官腫瘤學對直腸的劃分是：(1)直腸乙狀結腸段，因該段有乙狀結腸延續下來的可視性系膜，生理解剖學上應算作乙狀結腸的范疇，而血供又屬直腸

2、上動脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點，故劃歸為直腸乙狀結腸段 ；(2)直腸上段：是第二骶椎下緣到腹膜返折以上的一段直腸，長約9 10厘米，此段以上的腫瘤，無論哪一期,只要能實施整塊切除術，均應做直腸前切除術； (3)直腸下段：是直腸腹膜返折到齒狀線一段直腸，長約5 6厘米，齒狀線上1.5厘米左右的直腸因是埋在肛提肌之內，外科學上算是肛管的范圍,但低位直腸癌包括了腹膜返折和齒狀線之間腸段的癌腫。也有作者將低位直腸癌定義為腫瘤下緣距肛緣7厘米以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。 手術治療手術治療 低位直腸癌時該首選何種術式，保肛手術在低位直腸癌時是否適用，一直在我國學者中存在著疑慮，并成為爭

3、論的焦點。主張繼續首選腹會陰切除術(APR)的學者認為國外經驗不適用我國。國外低位腫瘤較少，而我國低位直腸癌不但占較高比例，且以中晚期病變居多。鑒于當前尚無前瞻性隨機對照的研究資料可有力證明保肛手術（sphinctersparing operation,SSO）優于APR，更適用于低位直腸癌。 低位直腸癌保肛手術進展 一、下切緣長度的研究 二、新輔助治療對低位保肛手術的影響 三、低位直腸癌保肛的手術方式 四、術后并發癥 下切緣長度的研究 低位直腸癌治療過程中，下切緣長度(distal resectionmargin，DRM)直接關系到患者能否進行保肛手術。因為直腸癌具有潛在的近端局部浸潤風險，

4、殘余腫瘤細胞將引起局部復發或遠處轉移，所以，低位直腸癌保肛術必須遵循根治性切除的原則，留有足夠的DRM，確保下切緣陰性。下切緣長度的研究 1下切緣長度的取值：目前，國際上普遍認可的DRM取值為2 Cm。2012版NCCN指南推薦：部分直腸系膜切除術要求DRM為4-5 cm;低位直腸癌行TME要求DRM為1-2 cm;對于新輔助放化療的患者，切除腫塊下緣1 cm的正常腸段已足夠，但需要行術中冰凍病理檢查確保切緣陰性。 日本結直腸癌協會關于腹膜反折下的低位直腸癌DRM取值設定為2 cm。需要注意的是，DRM的準確長度應是術中直腸徹底游離后無張力下測量的結果。固定位置的直腸有3個彎曲，直腸松解術后，

5、彎曲對應的腔內Houston瓣膜消失，直腸延伸最長可達5 cm;在利用手術切除樣本進行研究分析時，若標本經甲醛固定，該長度又將縮短10%-30%，但在DRM較短時，該誤差可忽略不計。下切緣長度的研究 2下切緣長度與近端局部浸潤：DRM的取值有賴于對腫瘤在近端局部浸潤特點的研究。近端局部浸潤包括肉眼可見的浸潤和僅鏡下可見的腫瘤細胞，累及范圍包括淋巴結、系膜內淋巴管和血管等。 下切緣長度的研究3.下切緣長度與局部復發率：DRM與局部復發率之間的關系一直是研究關注的熱點。Bernstein等將1993年至2004年間按TME原則行低位前切除術(lower anteriorresection，LAR)

6、的3342例直腸癌患者按DRM取值不同進行分組，比較各組間的預后。 結果發現：0-10 mm組、11-20 mm組、21-30 mm組、31-40 mm組、41-50 mm組及大于50 mm組的5年局部復發率分別為14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：DRM小于等于10 mm較大于10 mm局部復發的風險比為2.57，有增高趨勢(P=0.09)；在校正已知的獨立預后因素后DRM取值0-10 mm是術后局部復發的獨立危險因素。 在以往研究的基礎上，近來有學者比較了DRM不同取值的預后，認為局部復發率在不同長度范圍的DRM組間無顯著性差異。還有研究甚至聲稱局部復發率與DRM

7、無顯著相關性。以上不同研究間的差異，原因可能在于部分樣本中包含未遵循或未嚴格遵循TME原則行手術治療的患者。新輔助治療對低位保肛手術的影響 新輔助放療有助于縮短近端局部浸潤距離，降低術后局部復發率，改善總體生存率及生活質量。2012版NCCN指南推薦：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直腸癌先行術前新輔助放化療，再行手術治療。研究認為，對于超低位保肛的直腸癌，也應行新輔助治療。新輔助治療對低位保肛手術的影響 1新輔助治療與保肛率：新輔助治療對保肛率的貢獻存在爭議。Gerard等回顧研究了新輔助治療與保肛率相關性的隨機試驗，結果發現：盡管保肛率從20世紀80年代的30%已經提高到現在的

8、75%，但在近30年的所有的大型試驗中均得出了相似結論，即新輔助治療對于保肛率的提高并不具顯著作用：僅2項樣本總數少于400例的研究觀點與之相左。 對“新輔助治療提高保肛率”持否定觀點的學者認為，目前手術多于新輔助療程完成后立即進行，由于手術與新輔助治療的間隔時間很短，腫瘤降期及體積縮小并不明顯，保肛手術的難度沒有降低。新輔助治療對低位保肛手術的影響 2新輔助治療對手術方式的影響：低位直腸癌行新輔助治療的療效因人而異，如何處理接受新輔助治療后的患者尚無定論。有10%-30%的直腸腫瘤通過新輔助治療能獲得完全病理緩解，但多數學者堅持新輔助治療后的直腸癌必須根治性切除。 針對這一過度治療的實際情況

9、，Smith等通過研究新輔助放化療后殘余的異常直腸黏膜發現：220例中有31例取得完全緩解：殘余異常黏膜直徑大于3 cm的病例多數對新輔助治療不敏感，仍需按原分期處理。 在綜合分析淋巴結轉移率與腫瘤分化程度及周圍浸潤范圍之間的關系后，他們提出，早期浸潤性直腸癌接受新輔助治療的患者，可參照菊寬原則處理。針對新輔助治療后取得完全臨床緩解的直腸癌Habr-GJama等建議以“觀望”為主，注意密切隨訪即可。低位直腸癌保肛的手術方式 目前低位直腸癌保肛手術主要包含4類：低位前切除術(LAR)、拖出式吻合術、局部切除手術(Local excision，LE)及經括約肌間切除術(intersphinceri

10、c resection，ISR)。各類拖出式吻合術（Bacon和Parks術式）實為LAR的改良術式，加之吻合器可以完成直腸肛管任何位置的吻合，這里對拖出式吻合不作介紹。低位直腸癌保肛的手術方式 1低位前切除術(LAR)：LAR作為一種主要的保肛術式，其選用主要考慮腫瘤下切緣長度以及吻合所需長度。目前，LAR的適用人群僅限于距肛緣4 cm或距齒狀線2 cm以上的直腸癌。術中如遇下列情況，需及時變更術式：腫瘤體積過大而盆腔空間過于狹小，LAR絕對禁忌證（腫瘤累及肛提肌或肛管括約肌）。 MRI和超聲診斷為T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直腸癌，還需聯合術前放化療：伴有穿孔、腫瘤分化差及

11、淋巴管血管或神經浸潤等預后不良因素的期的低位直腸癌需加做術后放化療。 研究證實，LAR與APR相比，術后局部復發率、5年無病生存率及總體生存率的差異無統計學意義。因避免了永久性造口，低位直腸癌患者多傾向于LAR。雙吻合技術及弧形切割縫合器的發展降低了重建腸道連續性的操作難度，對小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更強有力的支持作用，有助于保肛率的提高。低位直腸癌保肛的手術方式2局部切除術(LE)：LE在T1期直腸癌中的運用已經受到普遍認可：英國結直腸癌協會指南認為，無不良預后因素的T1期直腸癌可以采用LE。2012版NCCN指南修訂后的局部切除標準為：T1期腫瘤；侵犯腸周徑小于30%。腫瘤直徑小于3

12、 cm；切緣陰性（距離腫瘤大于3 mm）；活動或不固定：距離肛緣8 cm以內：無血管淋巴管浸潤或神經浸潤；高、中分化；治療前無淋巴結腫大的影像學證據。考慮到麻醉的風險及合并癥較多，不少外科醫師對老年患者多采用LE。Saraste等針對這一現象的研究表明，年齡較大的直腸癌患者并未因采用LE而改善術后生存，未遵循LE的手術指征是其預后不良的根源。LE的手術方式分為經內鏡手術、經肛手術、經括約肌手術和經尾骨或骶骨手術。LE具有手術創傷小和恢復快的特點，其術后短期死亡率(00.5%)、并發癥發生率(5.8%)及控糞功能均有良好表現。在低位直腸癌保肛術中的應用逐漸增加，但LE手術范圍小、僅切除腫瘤和鄰近

13、有限的正常組織，未清掃相關引流區域的淋巴結，因而術后的局部復發率較高( 12.5%-24.0%)，限制了LE的應用范圍。低位直腸癌保肛的手術方式 3經括約肌間切除術(ISR)：ISR作為一種極限保肛手術，目前主要的適用范圍包括：腫塊下緣距肛緣3-5 cm以內或距齒狀線1.5-3.0 cm，且未浸潤肛門外括約肌、恥骨直腸肌以及肛提肌；括約肌功能良好；T1及T2期的低位直腸癌，或T3期低位直腸癌聯合新輔助療法；盆腔狹窄致無法經腹完成腸管吻合時。 對于浸潤性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜行ISR。該術式具有顯著的特點，它不僅能保留肛門括約肌，避免永久造口，還能獲得足夠的DRM并保證腸道的連

14、續性。 ISR按照是否完全切除肛門內括約肌分為：部分ISR、次全ISR、完全ISR以及ISR合并部分外括約肌切除27。You等系統回顧結果表明，ISR術的預后較好：ISR手術死亡率為0.8%術后累計發病率為25.8%，局部復發率均值為6.7%(0-23%)，5年總體生存率和無病生存率的均值分別為86.3%和78.6%。ISR打破了腫瘤距肛緣長度在低位直腸癌保肛術中的限制，令保肛率大為提高。低位直腸癌保肛的手術方式 4腹腔鏡及機器人手術：自腹腔鏡及機器人輔助直腸癌手術(Robot-assisted rectal cancer surgery，RA)問世以來，手術入路的傳統概念被打破，術野的暴露與

15、切口大小再無直接關系，以往操作空間對手術的限制亦不復存在。 術后并發癥 1吻合口瘺：吻合口瘺是保肛手術的嚴重并發癥。一般認為，預防性造口有助于降低瘺的發生率，但Smith等回顧了1127例低位直腸癌保肛的患者數據后發現，吻合口瘺發生率為3.5%，預防性造口(2.2%)較未行預防性造口(6.5%)的吻合口瘺發生率相對較低，但無統計學相關性：術后局部復發率、無病生存率及總體生存率與吻合口瘺不具顯著相關性。 術后并發癥 2排糞失禁和腸功能紊亂：近80%保肛術后的患者，受排糞失禁及腸道功能紊亂的困擾，原因是多方面的：術中損傷肛管括約肌，肛門及直腸的生理學改變，陰部及腰叢神經損傷以及輔助治療對肛門功能的

16、影響。此外，吻合口狹窄也是肛門功能預后不良的因素。 部分患者的排糞功能在較短的時間內可恢復，因此，目前臨床主要是采取經驗性對癥治療，如洛哌丁胺片、肛門塞和生物反饋療法等。保留排糞反射神經，控制盆腔照射劑量和時間以及機器人輔助直腸癌手術（RA）的開展均有助于減少此類并發癥。術后并發癥 3泌尿生殖功能障礙：半數以上直腸癌患者術后有性功能減退，包括男性勃起功能障礙和陽痿，女性陰道干燥和性交困難等：約1/3術后出現排尿障礙。 研究證實，直腸癌術后性功能障礙較排尿障礙的發病率明顯較高，即手術對性功能的影響較排尿功能嚴重，原因在于，性功能主要與盆腔自主神經有關，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改變影響。 此外，心理因素亦是影響性功能的重要因素，腹腔鏡之所以較傳統開腹術后性功能障礙發病率下降，可能與其切口小和術后恢復快減輕了患者的心理負擔相關。最新研究發現，機器人輔助直腸癌手術（RA）術后患者泌尿生殖功能障礙發病率降低，且性功能1年后均恢復至術前水平，排尿功能未見改善。超低位直腸癌保肛