1、 腦血管疾病的診療.2 腦血管疾病的概述腦血管疾病的概述 u腦血管疾病（腦血管疾病（CVDCVD）是各種由各種病因引起的腦部血管疾病）是各種由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱的總稱 。u 腦血管疾病包括：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦梗死腦血管疾病包括：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦梗死。3 腦出血的診療腦出血的診療 腦出血的相關(guān)理論腦出血的相關(guān)理論病病因因診斷診斷治療治療.5 病因病因u病因病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動顱內(nèi)動-靜脈畸形；靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。腦動脈炎及血液病。6 發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制和病理變

2、化 一一 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂BP 缺血缺血 缺氧缺氧7 發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制和病理變化 二二病理變化病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡腦組織水腫腦組織水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于性發(fā)病率稍高，多見于50506060歲的老年人，但在年輕歲的老年人，但在

3、年輕的高血壓病人也可發(fā)病。的高血壓病人也可發(fā)病。u臨床類型臨床類型（1 1）基底節(jié)區(qū)出血，包括殼核出血、丘腦出血。）基底節(jié)區(qū)出血，包括殼核出血、丘腦出血。（2 2）腦葉出血：常由腦動靜脈畸形、）腦葉出血：常由腦動靜脈畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血管病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。淀粉樣變性和腫瘤等所致。（3 3）腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶）腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被覆蓋部之間。位于腦橋基底與被覆蓋部之間。（4 4）小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致。）小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致。（5 5）原發(fā)性腦室出血：占腦出血的）原發(fā)性腦

4、室出血：占腦出血的3%5%3%5%，是腦室內(nèi)脈絡(luò)，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。.輔助輔助 輔助檢查輔助檢查 一一 （1）尿常規(guī)）尿常規(guī) 蛋白尿及尿糖陽性。蛋白尿及尿糖陽性。 （2）血生化）血生化（3 3）血常規(guī)）血常規(guī) 血尿血尿素氮、血糖、血脂素氮、血糖、血脂 WBC增高增高。 增高增高等。等。 . 輔助檢查輔助檢查 二二 頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項(xiàng)目）（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。. 輔助檢查輔助檢查 三三 腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。外觀

5、呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。動脈瘤、血管畸形征像。. 診斷診斷 常于體力活動或情緒激動時(shí)突然發(fā)病常于體力活動或情緒激動時(shí)突然發(fā)病；發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；灶癥狀；多有多有高高血壓血壓病史病史；頭顱頭顱CTCT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。. 鑒別診斷鑒別診斷 無條件做無條件做CTCT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別檢

6、查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別；對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性身性中毒及中毒及代謝性代謝性疾病鑒別疾病鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱頭顱CTCT無出血性改變無出血性改變；外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CTCT可發(fā)現(xiàn)血腫可發(fā)現(xiàn)血腫；出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦者，若病前有高血壓病史

7、，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦葉出血若無高血壓及其他原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病腦葉出血若無高血壓及其他原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動脈瘤、及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等，頭顱動靜脈畸形等，頭顱CTCT、MRIMRI、MRAMRA及及DSADSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重加重。. 治療治療 一一1.內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。 水

8、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十500ml計(jì)算，計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血，以免加重腦水腫。以免加重腦水腫。 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在48H達(dá)到高峰，維持達(dá)到高峰，維持35d后逐漸消退，可持續(xù)后逐漸消退，可持續(xù)23周或更長。通常用周或更長。通常用20甘露醇甘露醇10復(fù)方復(fù)方甘和利尿藥。或者用甘和利尿藥。或者用10血清白蛋白。血清白蛋白。 控制高血壓：；舒張壓降至控制

9、高血壓：；舒張壓降至100mmHg水平是合理的。水平是合理的。 . 治療治療 二二 并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治： 感感染染：發(fā)病發(fā)病早期病情較輕的患者如無感染證據(jù)，早期病情較輕的患者如無感染證據(jù)，通常可不通常可不使用抗生使用抗生素素；應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血，可用應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血，可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪受體阻滯劑，如甲氰咪呱呱，靜脈滴注；雷尼替丁，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，口服，12次次/d；洛賽克；洛賽克2040mg/d口服或靜脈注射；并可用氫氧化鋁凝膠口服或靜脈注射；并可用氫氧化鋁凝膠4060m1口服，口服，4次次/d；一旦出；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)

10、進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素48mg加冷鹽水加冷鹽水80100m1口服，口服，46次次/d；云南白藥；云南白藥口服，口服，4次次/d；若內(nèi)科保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同若內(nèi)科保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；. 治療治療 三三 稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10的的ICH病人，因經(jīng)尿排鈉增多，血病人，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z人量在鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z人量在8001

11、000ml/d，補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉912g/d； 癇性發(fā)作：多以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定癇性發(fā)作：多以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定1020mg，或苯妥英鈉，或苯妥英鈉1520mg/kg控制發(fā)作，不需長期治療；控制發(fā)作，不需長期治療； 中樞性高熱：宜先進(jìn)行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動中樞性高熱：宜先進(jìn)行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動劑：如溴隱亭劑：如溴隱亭375mg/d，逐漸加量至，逐漸加量至，分次服用；也可以用硝苯呋，分次服用；也可以用硝苯呋海因海因，肌肉或靜脈給藥，肌肉或靜脈給藥，24次次/d，緩解后用，緩解后用100mg，2次次/d； 下肢

12、深靜脈血栓形成：給予普通肝素下肢深靜脈血栓形成：給予普通肝素100mg靜脈滴注，靜脈滴注，1次次/d，或低，或低分子肝素分子肝素4000IU皮下注射，皮下注射，2次次/d。.u 安慰安慰病人，消除其緊張病人，消除其緊張恐懼恐懼心理心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。u 耐心耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。u 提供提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。安靜、舒

13、適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。u 指導(dǎo)指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。u 各項(xiàng)各項(xiàng)護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。u 減少減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。u 遵遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。u 認(rèn)真認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理措施.l嚴(yán)密監(jiān)

14、測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12小時(shí)小時(shí)1次，或遵次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。l掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。處理。l急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。禁止。l發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫

15、水劑。l使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。l在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。l將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。l呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。護(hù)理措施. 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血.20 相關(guān)因素相關(guān)因素概念概念病病因因診斷診斷治療治

16、療21 概念概念u珠網(wǎng)膜下腔出血珠網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 22 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 一一u病因病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（化性動脈瘤、腦底異常血管

17、網(wǎng)病（moyamoya病）、感染病）、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。23 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 二二u發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動脈瘤和動靜脈畸形動脈瘤和動靜脈畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒血液血液24 病理病理病理血細(xì)胞分解釋放血細(xì)胞分解釋放5- -羥色胺及內(nèi)皮素和羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死痙攣甚至腦梗死血液刺激腦膜致劇血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激烈頭痛和腦膜刺激征征顱內(nèi)容物增加致顱顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高內(nèi)壓增高 血液刺激丘腦下部血液刺激

18、丘腦下部和腦干致高血壓和和腦干致高血壓和心心律紊亂律紊亂 25 概述概述u原發(fā)性原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（ subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血）是指腦表面血管破裂后管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為520/10萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤, 其次為腦血管畸其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。等。26 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 可見

19、可見于于各年齡組；各年齡組；u多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；u劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；u眼底玻璃體膜下片狀出血和血性眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；u發(fā)病后發(fā)病后23天低到高熱。天低到高熱。 27 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u并發(fā)癥再出血并發(fā)癥再出血蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病多見于起病4W內(nèi)且尤以第內(nèi)且尤以第2W最多；最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和和CSF檢查提示新的出血。檢查提示新的出血。 2

20、8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u并發(fā)癥腦血管痙攣并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；）；遲發(fā)性（出血后遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。 29 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u并發(fā)癥并發(fā)癥急性或亞急性急性或亞急性腦積水腦積水 分別分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后數(shù)周后 進(jìn)行進(jìn)行性性嗜睡嗜睡 上上視受視受限限 外展神經(jīng)外展神經(jīng)癱瘓等癱瘓等。u以及擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血以及擴(kuò)

21、展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血30 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查u頭顱頭顱CTCT（首選）（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。u腦脊液腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目非首選和必檢項(xiàng)目） CSF呈血性。呈血性。u腦血管造影腦血管造影確定動脈瘤和血管畸形位置。確定動脈瘤和血管畸形位置。31 診斷診斷u突發(fā)性劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不突發(fā)性劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不伴意識模糊、反應(yīng)遲鈍，檢查無局部病灶，可高度提伴意識模糊、反應(yīng)遲鈍，檢查無局部病灶，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血示蛛網(wǎng)膜下腔出血u如如CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔有高密度出血征象或腰穿呈檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔有高密度

22、出血征象或腰穿呈均一的血性腦脊液，可臨床診斷均一的血性腦脊液，可臨床診斷。32 鑒別診斷鑒別診斷1.高血壓性腦出血高血壓性腦出血 也可見反應(yīng)遲鈍和血性腦脊液，但有也可見反應(yīng)遲鈍和血性腦脊液，但有明顯局灶性體征如偏癱，失語等。明顯局灶性體征如偏癱，失語等。2.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 結(jié)核性，真菌性，細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等結(jié)核性，真菌性，細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛，嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，可有頭痛，嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查檢查提示為感染。提示為感染。3.瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，據(jù)詳細(xì)的病史據(jù)詳細(xì)的病史CSF檢出瘤檢出瘤/癌癌細(xì)胞及頭部細(xì)胞及頭部CT可以鑒別可以鑒別

23、 33 治療治療1內(nèi)科治療內(nèi)科治療 (1)絕對臥床休息：至少絕對臥床休息：至少46周，床頭抬高周，床頭抬高1520度；鎮(zhèn)痛及度；鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療；保持大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉藥物防止鎮(zhèn)靜治療；保持大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉藥物防止便秘。便秘。 (2)降低顱內(nèi)壓：可用降低顱內(nèi)壓：可用20甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行手術(shù)清除血腫壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行手術(shù)清除血腫和腦室引流。和腦室引流。 (3)預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解藥物可抑制纖維蛋白溶解酶形預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解藥物可抑制纖

24、維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸氨基己酸(EACA)46g加于加于09氯化鈉氯化鈉100ml靜脈滴注，靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)滴完，再以分鐘內(nèi)滴完，再以1gh劑量靜脈滴注劑量靜脈滴注1224小時(shí)；總量小時(shí)；總量24gd，持續(xù)，持續(xù)37天，天，逐漸減量至逐漸減量至8gd，維持，維持23周。周。 34 治療治療 (4)抗血管痙攣治療：尼莫地平抗血管痙攣治療：尼莫地平40mg口服，口服，46次日，連用次日，連用21日；尼莫地平日；尼莫地平10mgd，6小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注，小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注，714日日為一療程。為一療程。 (5)放腦脊液療

25、法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次l020ml，每周每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率并次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率并可降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。可降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。 2手術(shù)治療手術(shù)治療 目的是去除病灶，達(dá)到根治的目的。可行血腫清目的是去除病灶，達(dá)到根治的目的。可行血腫清除術(shù)、動脈瘤或動靜脈畸形血管切除術(shù)或血管內(nèi)治療等。除術(shù)、動脈瘤或動靜脈畸形血管切除術(shù)或血管內(nèi)治療等。35 護(hù)理措施護(hù)理措施u頭痛頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕向病人解釋頭痛的原

26、因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。u生活自理缺陷生活自理缺陷加強(qiáng)生活護(hù)理；動員社會支持系統(tǒng)參與護(hù)理。加強(qiáng)生活護(hù)理；動員社會支持系統(tǒng)參與護(hù)理。36 腦梗塞腦梗塞37 相關(guān)因素相關(guān)因素概念概念病病因因診斷診斷治療治療38 概念概念腦梗塞腦梗塞(cerebral infarction，CI)局部腦組織因血液局部腦組織因血液循環(huán)障礙，循環(huán)障礙， 缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。包括腦血缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死

27、。包括腦血栓形成及腦梗塞和腔隙性腦梗死。栓形成及腦梗塞和腔隙性腦梗死。39 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 血管壁病變血管壁病變血壓、血流血壓、血流 膽固醇沉積在內(nèi)膜下膽固醇沉積在內(nèi)膜下層層 血管壁脂肪透明變性、血小板聚集等血管壁脂肪透明變性、血小板聚集等血栓血栓 A A管腔狹窄管腔狹窄A A閉塞閉塞缺血、水腫、壞死缺血、水腫、壞死40 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 以中老年多見以中老年多見 （50-6050-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病病 常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木

28、、眩暈等 發(fā)病后發(fā)病后1 13 3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀局灶性癥狀 無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（） 大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。和大面積梗塞除外。41 輔助檢查輔助檢查u常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；查；uCTCT檢查檢查：24h24h后梗死區(qū)低密度灶后梗死區(qū)低密度灶uMRIMRIuDSADSAu腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液

29、蛋白含量輕度腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高升高42 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷：診斷： 根據(jù)驟然卒中起病可做出臨床診斷。根據(jù)驟然卒中起病可做出臨床診斷。 也可用也可用CT和和MRI 診斷。診斷。 鑒別診斷：鑒別診斷： CT與與MRI確定梗塞部位，以確定具體病癥。確定梗塞部位，以確定具體病癥。43 治療治療1. 一般一般治療治療 對癥治療，包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。調(diào)整血壓：對癥治療，包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。調(diào)整血壓：病后病后24-48h收縮壓收縮壓220mmHg，或舒張壓，或舒張壓120mmhg,或平均動脈壓或平均動脈壓130mmHg時(shí)用降壓藥，如：時(shí)用降

30、壓藥，如：卡托普利卡托普利含服；含服； 控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，血糖水平應(yīng)控制在，血糖水平應(yīng)控制在6-9mmol/L.急性腦梗死病人很少發(fā)急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。 控制體溫。控制體溫。 控制癲癇發(fā)作。控制癲癇發(fā)作。44 治療治療2.超聲超聲早期溶栓早期溶栓治療治療1)溶栓溶栓治療：治療： 常用溶栓藥物包括：靜脈用尿激酶常用溶栓藥物包括：靜脈用尿激酶50萬萬-150萬單位，有條件用尿激酶動脈溶栓，生理鹽水萬單位，有條件用尿激酶動脈溶栓，生理鹽水100mL。靜脈內(nèi)注射。靜脈

31、內(nèi)注射rt-pA（，最大劑量，最大劑量90mg），），10%的劑量的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續(xù)靜脈滴注。是目分鐘持續(xù)靜脈滴注。是目前唯一經(jīng)前唯一經(jīng)FDA認(rèn)證用于認(rèn)證用于3小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療。45 治療治療u溶栓適應(yīng)癥：溶栓適應(yīng)癥： 急性缺血性卒中，無昏迷。急性缺血性卒中，無昏迷。 發(fā)病發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)；小時(shí)； 年齡大于年齡大于18歲；歲； CT未顯示低密度病灶，未顯示低密度病灶， 已排除顱內(nèi)出血；已排除顱內(nèi)出血； 患者本人或家屬同意。患者本人或家屬同意。 溶栓并發(fā)癥：梗

32、死灶激發(fā)出血：溶栓并發(fā)癥：梗死灶激發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測凝血酶原時(shí)間。發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測凝血酶原時(shí)間。 溶栓也可導(dǎo)致致命的再溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；灌注損傷和腦水腫； 溶栓再閉塞率高達(dá)溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%，機(jī)制不清。，機(jī)制不清。46 治療治療u溶栓溶栓并發(fā)癥并發(fā)癥： 梗死梗死灶激發(fā)出血：灶激發(fā)出血：UKUK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘發(fā)出是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測凝血酶原時(shí)間。血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測凝血酶原時(shí)間。 溶栓也可導(dǎo)致致命溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損

33、傷和腦水腫；的再灌注損傷和腦水腫； 溶栓再閉塞率高達(dá)溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%10%-20%，機(jī)制不，機(jī)制不清。清。2)動脈溶栓療法動脈溶栓療法-作為卒中緊急治療，可在作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行直視下進(jìn)行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀注，可能對出現(xiàn)癥狀3-6小時(shí)的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有小時(shí)的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。益。47 治療治療3.抗凝抗凝治療：治療： 24小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療，椎基底動小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療，椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變和

34、動脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益。脈系統(tǒng)缺血性病變和動脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益。4.抗血小板聚集藥抗血小板聚集藥物治療物治療: 未未選擇選擇的急性腦梗死病人發(fā)病的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)內(nèi)用阿司匹用阿司匹林林100-300mg/d。可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦使用。但溶栓或抗。可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦使用。但溶栓或抗凝治療是不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。凝治療是不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。5.降降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，建議發(fā)病早期用。可供選擇的藥物有降纖酶（形成，建議發(fā)病早期用。可供選擇的藥物有降纖酶（Defibrase）、巴）、巴曲酶（曲酶（Batroxobin）、安克洛酶（）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制劑，用藥前后）等蛇毒制劑，用藥前后監(jiān)測監(jiān)測FIB。巴曲酶首劑。巴曲酶首劑10BU,以后隔日以后隔日5BU，靜脈注射，共，靜脈注射，共3-4次，安次，安全