1、慢性腎功能不全護理個案患者莊文政，男性， 42 歲，以“夜尿增多伴泡沫尿半年余”為主訴于6 月 11 日入院。緣于半年前，患者出現夜尿增多伴泡沫尿，每日尿量在3500-5000ml ，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無浮種，無心悸、胸悶、無呼吸困難，無意識障礙等，體檢發現腎功能不全，CRE >200 umol/L ，曾于福州就診，行腎活檢，診斷為“IgA 腎病”予治療，癥狀反復。1 周前在 174 醫院住院治療，診斷為“慢性腎功能不全，IgA 腎病，高尿酸血癥，腎性高血壓” 。予抗炎、免疫抑制、保腎、降尿蛋白及控制血壓等處理后，癥狀好轉出院。今為進一步診治，就診于我院，門診擬“ IgA 腎病

2、、腎功能不全”收住我科。患者既往“高血壓病、高脂血癥”病史多年，最高血壓 160/100mmHg；入院查體： T36.2 ， P78 次 / 分， R20次/ 分， Bp120/70mmHg神志清楚，步行入院，對答切題。 ，初步診斷： 1、慢性腎功能不全； 2、IgA 腎病； 3、腎性高血壓； 3、高尿酸血癥。予免疫抑制、保腎、降尿蛋白及控制血壓等處理。血常規結果示：HGB 119g/L 余未見明顯異常；尿沉渣示：RBC 462.5/ul WBC 17.3/ul RBC-HP 83.25/HP XTAL 180.8/ul 余未見明顯異常；復查肝功等血生化結果示： Urea 8.3mmol/L

3、CRE141umol/L Ua 567umol/L TG 7.11mmol/L HDL 0.69mmol/L LDL 3.52mmol/L HBDH 184U/L 余未見明顯異常；血壓控制 130/80mmHg。廈門市第一醫院杏林分院慢性腎功能不全護理計劃單姓名莊文政科室 內科床號 +18住院號 122459診斷慢性腎功能不全日期護理診斷預期目標護理措施效果評價簽評價日期名11/6營 養 失病人維持合理飲食：主食以淀粉為主保證熱量充足；體重無明18/6劉調：低于營養相對蛋白質攝入以高生物價值的優質蛋白為主，顯減輕玉機體需要最 佳 狀如牛奶、 雞蛋、肉類等； 盡量少攝入植物蛋白，量態，紅細指導病

4、人不食用花生、豆類及其制品。米面中胞、血紅的植物蛋白也要設法去除，可以用麥淀粉作主蛋白在正食，如饑餓可食用芋頭、土豆、蘋果、紅白蘿常或接近卜等。以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低正 常 范和血漿蛋白上升；低鹽、低磷、高鈣飲食。圍。少量多餐，多吃新鮮蔬菜水果。監測紅細胞、血紅蛋白每周 1 次。注意高血鉀的表現，如脈搏不規則、肌無力、心電圖改變，要限制高鉀食物，如白蘿卜、白菜、梨、葡萄等。患者有高血壓，也要低鹽低脂飲食。防止低鈣血癥，攝入含鈣高的食物。監測體重每日1 次。補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血。12/6 有感染的不發生感注意體溫的變化，如升高、寒戰、疲勞無力、無發生感18/6劉危 險

5、與染食欲下降、呼吸改變、膿性痰、尿路刺激征、染玉心 臟病白細胞增高，要及時報告醫生，定期留取標本變、貧血、檢查。保持皮膚清潔干燥。不去人多的公共場水電解質所。紊亂有關12/6活動無耐自述活動力與心臟耐力增加病變、貧血、水電解質紊亂有關保證充足的休息，創造安靜的環境。評價病人自覺活動15/6劉對活動耐力的情況：有無出現疲勞感、有無胸耐力增強玉痛、呼吸困難、頭暈，活動后心率的改變，活動后的血壓情況，根據以上指標來判斷活動有無過量。積極治療貧血，并觀察有無心血管的并發癥，如心力衰竭等。廈門市第一醫院杏林分院慢性腎功能不全護理計劃單姓名莊文政科室 內科床號 +18住院號 122459診斷慢性腎功能不全

6、日期護理診斷預期目標護理措施效果評價簽評價日期名12/6有皮膚完病人皮膚嚴格控制水的攝入量。指導病人保持皮膚完整無發生18/6劉整性受損保持完整。性的重要因素：營養、活動、衛生、皮膚損傷皮膚破玉的危險與和早期治療。使用加熱或制冷的設備時，指損，能尿素霜沉導病人注意事項，末梢神經病變會損傷皮膚感利用有淀有關覺，尤其是下肢。瘙癢者，指導病人使用止癢效的方水，避免抓破皮膚。當有浮腫時，指導病人穿法控制舒適的內衣。瘙癢11/6疼痛 頭痛血壓控制給病人創造安靜舒適的休養環境，避免環境刺血壓控14/6劉與血壓升好，無頭痛激加重頭痛。指導病人休息和飲食，血壓不制好，玉高有關穩定 /癥狀加重時必須臥床休息。協

7、助病人滿無訴頭足生活需要。改變體位時要緩慢，從臥位至痛站立前先坐一會兒。監測血壓，發現血壓變化，立即同醫生聯系，及時給予治療。按醫囑服用降壓藥。12/6焦 慮疾病人表現腎功能不全病人的預后不佳，治療費用較高，病人心13/6劉病困擾有舒適放松，給病人及家庭造成很大心里壓力。熱情接待病情舒適玉關自述能應人，介紹病區環境及主管醫師和責任護士。多放松對目前的與病人交流，了解病人的心理狀況盡量保持環情況境安靜、舒適，空氣流通解釋各種檢查和治療的必要性。11/6知識 缺對慢性腎循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識。疾病知17/6劉乏與 缺功能不全鼓勵與其他同種疾病的病人進行有效溝通。識了解玉乏慢性腎的知

8、識有教會病人自我評估，異常情況及時發現及時報并掌握功能不全所了解告。做好出院指導，樹立信心，家屬應掌握相相關的相關的知關知識。保健知識識。廈門市第一醫院杏林分院慢性腎功能不全護理計劃單姓名 莊文政科室 內科床號 +18住院號 122459診斷 慢性腎功能不全日期護理診斷預期目標護理措施效果評價簽評價日期名16/6潛在并發無急性左密切觀察病情變化。 控制攝入量， 輸液速度。血壓控18/6劉癥-急性心衰。出現出現上述臨床表現應立即將病人取端坐臥位，制好，玉左心衰、消急性左心雙腿置于床沿上，以減少回心血量，減輕心臟無其他化道出血、衰能及時負擔。給氧 4-6L/min 。 含服心痛定 10mg 或并發

9、癥腎性骨病、發現和處硝酸甘油0.5mg，以降血壓和減輕心臟負擔。癥狀。尿毒癥性理。無消化遵醫囑使用擴血管藥物，并根據血壓高低來調肺炎。道出血。節液速。觀察大便顏色，注意有無消化道出血癥狀，并給予相關護理措施。聯系血液透析。廈門第一醫院健康教育記錄單姓名 莊文政科室內科床號14+18教育方式對象教育內容日期講示書病家解范面人屬入院環境及醫護介紹6.11臥床休息的重要性6.11留取標本的目的、注意事項6.11藥物的作用及副作用6.11監測血壓的目的、注意事項6.11按醫囑服藥的重要性6.11觀察尿量及性質的目的6.11優質蛋白食物種類6.11飲食指導 :低鉀優質蛋白飲食6.12勤換衣褲的目的6.13檢測體溫的目的6.13保持會陰部的清潔衛生6.13松弛療法的目的6.14記錄 24小時出入量的目的及6.14配合方法注意口腔清潔的目的6.14分散注意力 .促進睡眠的方法6.15觀察大便顏色的目的6.15本病的誘因、臨床表現6.16本病的預防措施6.16心理指導6.17出院指導6.18住院號 122459簽名效果評價簽名評價優良一差日期般劉玉6.11劉玉劉玉6.11劉玉劉