1、. 深部真菌感染的診斷和治療深部真菌感染的診斷和治療 .一、真菌的分類一、真菌的分類 .真菌按形態分類真菌按形態分類n 霉菌（mold）組織內、培養基中均呈菌絲型生長- 如曲霉屬、毛霉屬、鐮孢霉 n 酵母菌（yeasts）以芽殖為主，多數為單細胞的一類真菌，在組織和培養基內均為芽生孢子，一般無菌絲- 如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬、絲孢酵母屬.真菌按形態分類真菌按形態分類n 雙相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同環境條件下，生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態，這種形態可隨條件改變而相互變更。大多數為病原性真菌- 如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等3

2、7 37 C C 酵母相酵母相27 27 C C 菌絲菌絲.Blankophor( G. Armstrong, Hope Hospital, Manchester. ( O. Zimmerman and R. Ruchel, Gottingen, Germany).二、真菌感染的流行病學二、真菌感染的流行病學. 深部真菌感染深部真菌感染指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內臟所引起的感染性疾病，包括限局性的單一器臟所引起的感染性疾病，包括限局性的單一器官感染和官感染和2 2個或個或2 2個以上器官個以上器官( (組織組織) )侵犯的系統侵犯的系統性真菌感染。性真菌感染。 院內

3、感染病原體占比：普通細菌約院內感染病原體占比：普通細菌約70%70%，真菌約真菌約20%20%，病毒約，病毒約7%7%，寄生蟲及其他約，寄生蟲及其他約3%3%。 近近2020年來，美國等深部真菌感染率呈持續增加年來，美國等深部真菌感染率呈持續增加趨勢；趨勢；念珠菌血癥感染率增加近念珠菌血癥感染率增加近5 5倍。倍。 中國中國2001-20092001-2009年年5 5家醫院監測數據顯示白色念家醫院監測數據顯示白色念珠菌仍然占主要比例，分離率穩定在珠菌仍然占主要比例，分離率穩定在60%60%左右。左右。.G.S. MARTIN et al., NEJM 2003.念珠菌感染在許多高危患者人群中

4、的發念珠菌感染在許多高危患者人群中的發病率持續升高病率持續升高 念珠菌屬已成為住院患者血液感染第念珠菌屬已成為住院患者血液感染第4 4位最位最常見病原體常見病原體1,21,2 念珠菌屬感染的粗計死亡率高達念珠菌屬感染的粗計死亡率高達40%40%，在，在1010種最常見臨床分離病原體中最高種最常見臨床分離病原體中最高1 11. Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999;29:239-244.2. Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.2001;39:3254-3259.排位菌屬分離率(%)粗計死亡率(%) 1凝固酶陰性葡萄球菌31

5、.9212金黃色葡萄球菌15.7253腸球菌11.1324念珠菌屬念珠菌屬7.67.640405大腸桿菌5.7246克雷伯菌屬5.4277腸桿菌屬4.5288假單胞菌屬4.4339沙雷菌屬1.42610草綠色鏈球菌1.4231995-19981995-1998年全美年全美4949家醫院家醫院1000010000多例院內血液感染調查顯示多例院內血液感染調查顯示1. Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244.念珠菌感染的粗計死亡率高念珠菌感染的粗計死亡率高.曲霉菌感染曲霉菌感染不同部位死亡率不同部位死亡率1. Lin et al, Cl

6、in Infect Dis 2001; 32:358-366.真菌感染的新趨勢 深部真菌感染的病原菌主要為念珠菌、曲霉菌和隱球菌。但近年來白念珠菌減少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。 值得重視的是,近年發現了一些以往不致病的少見菌種成為人類真菌病的新條件致病菌,且引起的感染呈上升趨勢，如酵母和酵母樣真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少見雙相真菌如馬尼菲青霉等1。由于此類真菌引起的感染診斷困難，部分菌株對抗真菌藥物不敏感，故所引起的感染危害更大。 1.席麗艷.我國臨床新現的條件致病真菌感染.中國真菌學雜志,2006,1(5):257. .三、深部真菌感染的危險因素三、深部真菌感染的危險因素.

7、宿宿 主主抗抗 菌菌 藥藥病病 原原條件致病菌條件致病菌: :（Conditional pathogenConditional pathogen Opportunistic pathogen) Opportunistic pathogen)機會性感染機會性感染(Opportunistic Infection)(Opportunistic Infection)三方相互關系三方相互關系.重要的不是一個人患了什么病，重要的不是一個人患了什么病，而是一個什么樣的人患病。而是一個什么樣的人患病。. 1、腫瘤性疾病：各種實體腫瘤和血液腫瘤性疾病2、自身免疫性疾病：SLE，AIHA ， RA, 系統性硬化癥

8、，白塞氏病等3、感染性疾病：病毒感染如HIV， 麻疹， CMV， EBV， 流感 細菌感染如結核，慢性腸炎， 膿胸, SBE等 原蟲感染如血吸蟲病等4、慢性消耗性疾病：慢性肝病，慢性腎病，糖尿病， Cushions病5、外傷和燒傷6、大型手術：如肝臟，脾臟,胸腺等7、器官移植（包括骨髓移植）8、使用細胞毒藥物和免疫抑制劑機體免疫功能低下的病因機體免疫功能低下的病因.9 9、長期接受糖皮質激素治療、長期接受糖皮質激素治療1010、接受放射治療、接受放射治療1111、移植物抗宿主病（、移植物抗宿主病（GVHD) GVHD) 1212、重度營養不良、低蛋白血癥、重度營養不良、低蛋白血癥1313、遺傳

9、性疾病、遺傳性疾病1414、年齡：老年患者和新生兒、年齡：老年患者和新生兒機體免疫功能低下的病因機體免疫功能低下的病因.1、白細胞減少和中性粒細胞缺乏2、粘膜屏障破壞3、非特異細胞免疫功能：吞噬功能， 調理功能; 呼吸爆發（respiratory burst)4、特異性細胞免疫功能：T 淋巴細胞功能5、體液免疫功能：免疫球蛋白和補體免疫功能低下的機理免疫功能低下的機理.并非所有的深部真菌感染的病人都有 免疫功能低下的宿主因素 隱球菌性腦膜炎 隱球菌性肺炎 毛霉菌性肺炎.醫源性因素 侵入性醫療操作、治療方法：如： 長時間、大劑量廣譜抗生素的使用：臨床醫生在沒有做細菌培養及藥敏之前盲目大劑量使用廣

10、譜抗菌藥物,存在無指征聯合用藥,無針對性的用藥及長時間應用廣譜抗菌藥物現象。使用3種抗菌藥，過多的聯合使用，特別是廣譜抗菌藥易導致體內菌群失調，引起深部真菌感染。 .四四. .深部真菌感染的常見部位深部真菌感染的常見部位. 最常見的是最常見的是肺部、消化道、血液、泌尿道肺部、消化道、血液、泌尿道等等。有報道醫院內深部真菌感染不同部位。有報道醫院內深部真菌感染不同部位發生率分別為消化道發生率分別為消化道40.5%,40.5%,呼吸道呼吸道33.7%,33.7%,泌尿道泌尿道12.4%12.4%。1.韋莉萍，桂希恩，楊自成，等.醫院內部真菌深部感染調查及其危險因素分析.中華醫院感染學雜志,1998

11、，8(1):28-30. .女性，女性，2424歲，既往健康；發熱，噬酸性粒細胞增多；診斷為歲，既往健康；發熱，噬酸性粒細胞增多；診斷為隱球菌性肺炎，隱球菌性腦膜炎和隱球菌性敗血癥隱球菌性肺炎，隱球菌性腦膜炎和隱球菌性敗血癥.五五. .深部真菌感染的診斷深部真菌感染的診斷. 國 外 中 國 確診 Proven 確 診 擬診 Probable 臨床診斷 疑診 Possible 擬 診.診斷方法診斷方法深部真菌感染的早期確診非常困難深部真菌感染的早期確診非常困難診斷 宿主因素 臨床特征 微生物學檢查 組織學檢查 確診 + + + +臨床診斷 + + + -擬診 + + - -補充指標： 念珠菌病（

12、甘露聚糖）；曲霉菌（半乳甘露聚糖）；真菌 （1,3-D葡聚糖，PCR）.宿宿 主主 因因 素素 WBC10dp前前30d 30d 內強效免疫抑制劑內強效免疫抑制劑p激素激素3Ws3Wsp使用廣譜抗生素p留置靜脈導管、導尿管、引流管p心血管手術操作等pIFIIFI史史pAIDSAIDSpGVHDGVHD.臨臨 床床 標標 準準感染部位主要標準次要標準下呼吸道CT：光暈征空氣新月征實變區空腔下呼吸道感染癥狀鼻鼻竇影象學上呼吸道癥狀鼻潰瘍/結痂/出血 眶周腫脹上頜竇壓痛硬額壞死或穿孔CNS影象學局灶性癥狀體征精神改變 腦膜刺激征CSF常規生化異常發熱發熱96hrs，合理廣譜抗生素無效.臨床標準臨床標

13、準慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病: :l 肝和脾的牛眼狀損傷播散性真菌感染播散性真菌感染: :l 不明原因的丘疹或 結節等皮膚損傷l 脈絡膜視網膜炎l 眼內炎.微生物學標準微生物學標準痰痰BALBAL培養培養(+)(+)(包括曲包括曲 鐮鐮 接接 放等放等) )或新生隱球菌或新生隱球菌(+)(+)痰或痰或BALBAL鏡檢或細胞學檢查發現曲霉或隱球菌鏡檢或細胞學檢查發現曲霉或隱球菌鼻竇抽取液鏡檢或細胞學或培養呈真菌鼻竇抽取液鏡檢或細胞學或培養呈真菌(+)(+)血清血清1,3-D1,3-D葡聚糖抗原檢測（葡聚糖抗原檢測（G G試驗）連續兩側陽性試驗）連續兩側陽性BALCSF2BALCSF2份

14、以上血份以上血GM(+)GM(+)（血清半乳甘露聚糖抗原檢測（血清半乳甘露聚糖抗原檢測) )血液血液CSFCSF隱球菌抗原隱球菌抗原(+)(+)(隱球菌莢膜多糖抗原）隱球菌莢膜多糖抗原）無菌體液中經鏡檢或細胞學發現除隱球菌以外的真菌無菌體液中經鏡檢或細胞學發現除隱球菌以外的真菌(+)(+)未留尿管，連續份尿培養酵母菌未留尿管，連續份尿培養酵母菌(+)(+)未留尿管，尿檢念珠菌管型未留尿管，尿檢念珠菌管型血培養酵母菌血培養酵母菌(+)(+)肺部異常，與下呼吸道相關的標本中無法培養出任何致病細菌肺部異常，與下呼吸道相關的標本中無法培養出任何致病細菌包括：培養；生化；特異抗原等方面包括：培養；生化；

15、特異抗原等方面.真菌血癥真菌血癥確診確診血液真菌培養陽性臨床癥狀體征符合.深部組織真菌感染深部組織真菌感染確診確診 霉菌：霉菌：針吸或活檢組織檢獲菌絲或球形體或培養(+) 酵母菌：酵母菌：針吸或活檢非黏膜組織檢獲酵母菌細胞或假菌絲；在通常無菌的部位無菌術下取得的標本培養 （）；CSF鏡檢發現隱球菌或抗原反應(+) 肺孢子菌：肺孢子菌：肺組織標本染色，BAL或痰發現包囊滋養體或囊內小體，臨床或影像學支持,無菌取材,鏡檢或培養(+).常需鑒別的幾種疾病常需鑒別的幾種疾病.金葡菌肺炎金葡菌肺炎.干酪性肺炎干酪性肺炎.CMVCMV肺炎肺炎.CMVCMV肺炎肺炎.卡氏肺囊蟲肺炎卡氏肺囊蟲肺炎.SIRSS

16、IRS合并合并ARDSARDS. 六、深部真菌感染的治療六、深部真菌感染的治療. 深部真菌感染治療的五個原則.v 念珠菌菌血癥患者在確診后念珠菌菌血癥患者在確診后 48 h 48 h 內治療，死亡率達內治療，死亡率達 23% 23%，總病死率，總病死率57%57%v 侵襲性曲霉菌病相關的總病死率為侵襲性曲霉菌病相關的總病死率為 58%58%。骨髓移植者。骨髓移植者 或播散性曲霉菌病的病人死亡率分別為或播散性曲霉菌病的病人死亡率分別為 87% 87% 和和 88%88%v 一旦確診深部真菌感染，治療周期長，原發病治療一旦確診深部真菌感染，治療周期長，原發病治療 也將被迫中斷也將被迫中斷 1.1.

17、 深部真菌感染早期干預的迫切性深部真菌感染早期干預的迫切性.治療延遲與死亡率密切相關治療延遲與死亡率密切相關群群 組組 研研 究究230 例患者1157 例患者21. Garey et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25312. Morrell M et al. AAC 2005; 49:3640-36452.IFI越早治療，預后越好.3.抗真菌治療要療程長，療程足 對于真菌血癥患者，一般治療大約2-3周，對于臨床診斷/確診IFI的患者常需3-6個月 血液病/惡性腫瘤患者IFI診治指南（修訂版） 侵襲性肺曲霉病的抗真菌療程至少為6-12周；對免疫缺陷患者，應持續治療

18、直至病灶消散 曲霉病的治療：IDSA臨床實用指南 推薦無轉移病灶念珠菌血癥的治療療程是初次血培養陰性，相關癥狀、體征消失后（粒缺患者須在中性粒細胞恢復后）繼續治療周（A-） 念珠菌病的治療：IDSA臨床實用指南.4.抗深部真菌的分級治療策略預預 防防治治 療療搶搶 先先治治 療療確確 診診治治 療療針對IFI高危患者，預先應用抗真菌藥物以預防IFI的發生包括：實體器官移植術后早期；ICU高危患者；化療誘發粒細胞減少的粒細胞缺乏期；粒細胞缺乏的造血肝細胞移植受者；IFI高發的嬰兒室針對免疫缺陷；長期應用激素治療后出現不明原因發熱；廣譜抗生素治療7天無效者；或起初有效但37天后再出現發熱者，在積極

19、尋找病因的同時應予以經驗性抗真菌治療針對臨床診斷IFI患者的抗真菌治療臨床診斷：持續粒缺或發熱+影像學改變或癥狀+微生物學陽性結果針對確診IFI患者的抗真菌治療組織活檢證據或臨床支持的通常無菌的感染部位標本培養陽性經經 驗驗治治 療療.5. 選擇療效確切的抗真菌藥物 抗菌譜廣 抗菌活性高 治療成功率高.4123.國內常用抗真菌藥物類別藥品商品名批準年度藥物劑型多烯類兩性霉素B（AmB）兩性霉素B脂質體（L-AmB）安必素 2001IV三唑類氟康唑（FCZ）大扶康1993IV, PO伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV, PO棘白菌素類米卡芬凈（MFG）米開民

20、2007IV卡泊芬凈（CFG）科賽斯2004IV.1,6葡聚糖1,3PPL 雙分子層chitin 多烯類多烯類 - AmB - AmB - L-AMB - L-AMB 唑類唑類 - -氟康唑氟康唑 - -伊曲康唑伊曲康唑 - -伏立康唑伏立康唑 麥角固醇麥角固醇甘露糖蛋白* * Investigational真菌 -1,3 -1,3 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 棘白菌素類棘白菌素類 - - 米卡芬凈米卡芬凈 - - 卡泊芬凈卡泊芬凈 DNA DNA 合成合成 - - 氟胞嘧氟胞嘧啶啶 各種抗真菌藥物的靶向位點.現有治療侵襲性真菌感染藥物的分類現有治療侵襲性真菌感染藥物的分類.抗真菌藥物的抗菌譜比

21、較抗真菌藥物的抗菌譜比較白念熱帶念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉Fungal AmB Flu Itra Vori Casp. Mycamine .注：加號表示毒性程度：注：加號表示毒性程度：-, -,無毒性無毒性,+,+，輕度；，輕度；+中度；中度；+，重度，重度; NR; NR為無研究數據為無研究數據 a a包括低鉀血癥和低鎂血癥包括低鉀血癥和低鎂血癥; ;Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39.毒性類型毒性類型抗真菌藥物抗真菌藥物兩性霉素兩性霉素B兩性霉兩性

22、霉素素B脂脂質體質體兩性霉素兩性霉素B脂質復合物脂質復合物脂質體兩脂質體兩性霉素性霉素B氟康氟康唑唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬卡泊芬凈凈米卡米卡芬凈芬凈肝毒性肝毒性+腎毒性腎毒性+-血液毒性血液毒性+NRNRNR+輸液反應輸液反應+-+電解質紊亂電解質紊亂a+NR+NR抗真菌藥物毒性比較抗真菌藥物毒性比較.IFIIFI經驗治療藥物的臨床療效經驗治療藥物的臨床療效/ /安全性比較安全性比較參比藥物參比藥物結論結論參考文獻參考文獻氟康唑 vs 兩性霉素B療效相當，毒性更低Viscoli1996; Winston 2000伊曲康唑 vs 兩性霉素B療效相當，毒性更低Boogaerts20

23、01Liposomal vs 兩性霉素B毒性更低，突破感染更少Prentice1997; Walsh 1999伏立康唑 vs L-AmB毒性更低，突破感染更少Walsh 2002卡泊芬凈 vs L-AmB毒性更低，療效至少相當Walsh 2004米卡芬凈 vs L-AmB毒性更低，療效至少相當 Kuse Lancet 2007米卡芬凈 vs 卡泊芬凈療效相當，毒性相當，均低Peter CID 2007療效差異不大，毒性反應更應關注療效差異不大，毒性反應更應關注.棘白菌素類安全性高棘白菌素類安全性高參 數L-AmB三唑類棘白菌素類棘白菌素類氟康唑伏立康唑伊曲康唑安全性一般不良反應較多常見發熱、寒

24、戰、頭痛、低鉀血癥等較少多最常見皮疹、視覺障礙多常見水腫、頭痛、面部潮紅很少肝毒性較常見常見常見常見少見腎毒性常見較少見較少見少見1. FDA藥品處方信息（http:/）10. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47. 抗真菌藥物的性價比與氟康唑比較，無論是抗真菌的預防性治療還是經驗性治療，米卡芬凈均有良好的成本-效果比1。與L-AmB比較，米卡芬凈作為念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病的一線治療具有良好的成本-效果比21. Clinical Therapeutics.2008,30(5):964-973.2 CURRENT MEDIC

25、AL RESEARCH AND OPINION VOL. 24, NO. 6, 2008, 17431753.重視三類特殊人群 肝功能不全患者 腎功能不全患者 使用免疫抑制劑者.肝功能不全患者選擇抗真菌藥物時需要考慮的問題 避免肝毒性 已有肝功能不全，應避免選用肝毒性明顯的藥物 避免使用經肝CYP450酶系代謝藥物 肝功能不全時CYP450酶系活性和數量下降，藥物代謝速率和程度減低，需監測血藥濃度或調整用量 避免藥物間相互作用 盡量選擇藥物間相互作用少的抗IFI藥物，以減少藥物性肝損害.常用抗真菌藥物對肝功能的影響肝功能AmB三唑類棘白菌素類氟康唑1,伊曲康唑1伏立康唑米卡芬凈1卡泊芬凈1肝功

26、能異常發生率31%(L-AmB)13肝細胞壞死、急性肝功能衰竭亦有發生1常見常見最常見9 (34%)14少見（6%以下）少見(10%以下)處理定期隨訪1如出現應停藥如出現應停藥多因此停藥(51%) 1,14監測肝功能監測肝功能因嚴重肝損害死亡未見1有個例報告有個例報告有個例報告1 未見未見9. FDA藥品處方信息（http:/） 13. Clin Ther. 2007 Sep;29(9):1980-6.14. Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(1):46-52. .常用抗真菌藥物在肝功能不全患者中的應用肝功能不全AmB三唑類棘白菌素類棘白菌素類

27、氟康唑伊曲康唑伏立康唑米卡芬凈米卡芬凈卡泊芬凈輕度避免使用1無需調整劑量需監測肝功能1證據有限應用時需仔細監測9維持劑量減半1無需調整劑量無需調整劑量中度無需調整劑量15,*需調整劑量9（AUC增加76%）15重度無研究證據無需調整劑量（研究申請中）無研究證據9. FDA藥品處方信息（http:/）15. Pharmacology 2006;78:161-177.* 2009版熱病肝功能分級均采用Child-Pugh分級法：輕度（A級）5-6分，中度（B級）7-9分，重度（C級）10分.伴腎功能不全的患者選擇抗真菌藥物時需要考慮的因素 避免腎毒性已有腎功能不全，應避免選用腎毒性藥物，以減少進一

28、步的腎損害 腎排泄量少，無蓄積盡量選擇經腎臟排泄量少，在各種程度腎功能不全時無藥物體內蓄積，無需調整劑量的抗IFI藥物 藥物間相互作用少盡量選擇藥物間相互作用少的抗IFI藥物，避免增加合用藥物的腎毒性.常用抗真菌藥物對腎功能的影響 及在腎功能不全患者中的應用腎功能L-AmB1氟康唑1伊曲康唑1伏立康唑1棘白菌素棘白菌素1,2，3腎毒性嚴重腎毒性偶見老年患者有急性腎衰FDA說明書無相關描述可見重癥患者急性腎衰與腎毒性藥物合用可能導致腎功能不全出現腎功能不全時應監測腎毒性很小腎功能不全時用量無研究數據根據Ccr調整劑量Ccr30 mL/min慎用Ccr50 mL/min慎用（注射改為口服）無需調整

29、劑量1. FDA藥品處方信息（http:/）18. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2002, p. 739745 .9. Pharmacology 2006;78:161177.使用免疫抑制劑者選擇抗IFI藥物時需要考慮的問題 減少對肝CYP450酶系代謝的影響免疫抑制劑（如環孢霉素A、他克莫司）主要經此酶系代謝三唑類對此酶有抑制作用，與免疫抑制劑合用時可增加其血藥濃度 避免藥物間相互作用三唑類與免疫抑制劑合用時需要監測血藥濃度或調整劑量部分抗IFI藥物與免疫抑制劑合用時會增加肝腎毒性 選擇安全性高的抗IFI藥物免疫抑制劑不良反應多，肝

30、腎毒性明顯部分抗IFI藥物不良反應多，有明顯肝腎毒性1. 環孢霉素A、他克莫司FDA藥品處方信息（http:/）.唑類藥物對唑類藥物對CYP P450CYP P450的抑制作用較多的抑制作用較多.七、七、2009IDSA2009IDSA指南的相關建議指南的相關建議.20052005美國傳染病協會美國傳染病協會(IDSA)(IDSA)念珠菌病念珠菌病治療指南的建議治療指南的建議無中性粒細胞減少癥的患者兩性霉素兩性霉素B B 0.6-1.0 mg/kg/天氟康唑氟康唑 400-800 mg/天靜脈或口服給藥卡泊芬凈卡泊芬凈 首日70 mg負荷劑量，隨后以 50 mg/天維持，靜脈輸注中性粒細胞減少

31、癥患者兩性霉素兩性霉素B B 0.7-1.0 mg/kg/天脂質體兩性霉素脂質體兩性霉素B B 3.0-6.0 mg/kg/天卡泊芬凈卡泊芬凈 首日70 mg負荷劑量，隨后以50 mg/天維持，靜脈輸注.2009 IDSA指南確診念珠菌病的治療推薦：念珠菌血癥念珠菌病類型首選用藥替代用藥備注念珠菌血癥非中性粒細胞減少患者氟康唑(A-I)負荷劑量 800 mg(12 mg/kg)，隨后每日400 mg (6mg/kg)棘白菌素類如卡泊芬凈 (A-I)負荷劑量70 mg，隨后50 mg/d脂質體劑型兩性酶素B(LFAmB) 35 mg/kg/d兩性酶素B脫氧膽酸(AmB-d) 0.51.0 mg/

32、kg/d伏立康唑400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共兩劑；隨后200mg (3mg/kg) ，2次/d(A-I)對于近期有過唑類暴露史的中重度患者選擇棘白菌素類;初始選擇棘白菌素類治療后可轉換為氟康唑;盡可能拔掉所有導管.念珠菌血癥治療療程,等首次血培養陰性,和臨床癥狀消失后再用14天所有病人推薦眼部檢查念珠菌血癥中性粒細胞減少患者棘白菌素類如卡泊芬凈：負荷劑量70 mg，隨后50 mg/d(A-II)脂質體劑型兩性霉素B (LFAmB)：35mg/kg/d(A-II)氟康唑(B-III)負荷劑量800 mg(12mg/kg)隨后400 mg(6 mg/kg/d)伏立康唑(B-III

33、)400mg (6 mg/kg)，2次/d，共2劑大部分患者優先考慮棘白菌素類或LFAmB;氟康唑用于病情不嚴重或者近期沒有唑類暴露史的患者;伏立康唑推薦在需要額外覆蓋曲霉時;建議拔掉導管但有爭議.隨后200 mg (3mg/kg) ，2次/dClinical Infectious Diseases 2009; 48:000000.2009 IDSA指南可疑念珠菌病的治療推薦：經驗性治療指南經驗性抗真菌治療推薦替代用藥首選用藥念珠菌病管理指南可疑念珠菌病的經驗性抗真菌治療 非中性粒細胞減少患者 中性粒細胞減少患者氟康唑：負荷劑量800mg(12 mg/kg),隨后每日400mg(6mg/kg)(B-III)棘白菌素類如卡泊芬凈：負荷劑量70mg，隨后50 mg/d (B-III)LFAmB：35 mg/kg/d (A-I)卡泊芬凈：負荷劑量70 mg，隨后50mg/d (A-I)伏立康唑：6mg/kg，靜脈2次/d，共兩劑；隨后3mg/kg，2次/d (B-I)如果患者對其他抗真菌藥不耐受或無法獲得其他抗真菌藥，下列是替代選擇：AmB-d (0.51.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (35mg/kg /d) (B-III)氟康唑：負荷劑量800mg(12mg/kg),隨后每日400mg(6mg/kg)(B