1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流護(hù)理體格檢查資料.精品文檔.護(hù)理體格檢查首先，病人入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者作出最簡(jiǎn)單的評(píng)估：如神志（清或障礙）、步態(tài)（偏癱步態(tài)或慌張步態(tài)或間歇性跛行）、面容（急性或慢性）、表情（正常或痛苦）等。然后安置病人入室后，應(yīng)立即給其作護(hù)理體格檢查。那么，所有的檢查都一樣，我們都應(yīng)該做好自身準(zhǔn)備：剪指甲、洗手、衣帽整潔、尤其是護(hù)士的手應(yīng)保持干燥、溫暖。好，首先我們來(lái)看一下用物準(zhǔn)備：體溫表、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉簽、托盤(pán)、記錄用紙和筆、手表、尺、大頭針，以及推車(chē)一輛。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始吧。1 、進(jìn)入病房，靠近床尾，核對(duì)床號(hào)、姓名，溝通解釋、（

2、我是你的責(zé)任護(hù)士*，現(xiàn)在我來(lái)給你做一次體檢，請(qǐng)放松身體，不用緊張.）。保持態(tài)度和藹、語(yǔ)言通俗易懂。2、環(huán)境準(zhǔn)備，應(yīng)該在自然光線下，特別是女病人，應(yīng)請(qǐng)其他男性家屬回避。安置病人合適體位（平臥位，雙手放身體兩側(cè)）。冬天注意保暖、門(mén)窗關(guān)閉、屏風(fēng)遮擋。詢(xún)問(wèn)是否需要大小便。3、我們?cè)诓∪藙側(cè)朐簳r(shí)已經(jīng)初步評(píng)估過(guò)病人的神志、表情等，接下來(lái)我們要評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)情況。我們知道營(yíng)養(yǎng)在臨床上分為良好、不良和中等。那么判斷營(yíng)養(yǎng)最簡(jiǎn)便也是最主要的方法是查看4個(gè)方面：1是毛發(fā)（潤(rùn)澤或枯燥），當(dāng)然，應(yīng)該排除病人的假發(fā)和染發(fā)；2肌肉的發(fā)育情況；3是皮膚彈性，我們可以捏起病人的手背皮膚放松后觀察皮膚的復(fù)原情況；4是判斷皮下脂肪

3、豐滿程度：前臂的曲側(cè)或上臂伸側(cè)下三分之一。當(dāng)然，測(cè)定一定時(shí)期內(nèi)的體重變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之一。4、接下來(lái)，我們給病人測(cè)定生命體征。一般給與測(cè)口溫三分鐘，如有口腔疾患或不能測(cè)口溫患者，我們可以給以測(cè)腋溫，首先將體溫計(jì)甩至35度以下，給病人擦干腋窩汗?jié)n，囑病人夾緊腋窩測(cè)量10分鐘。其次測(cè)定脈搏，正常可測(cè)定15至30秒，異常一定要測(cè)足1分鐘。等脈搏測(cè)定后不要離手，繼續(xù)數(shù)呼吸次數(shù)和觀察呼吸節(jié)律和深度。因?yàn)楹芏嗳藭?huì)因?yàn)槟憔o盯著她看而顯得緊張，從而影響呼吸的測(cè)定。同樣，呼吸和脈搏一樣，正常可15秒，異常必須1分鐘。接下來(lái)我們測(cè)定血壓，袖帶大小應(yīng)選擇正確（因?yàn)橛谐扇撕蛢和郑鋷秸p于上臂，應(yīng)在肘窩上

4、23厘米，松緊以一指為宜。聽(tīng)診器應(yīng)放置肱動(dòng)脈最明顯處。(可能很多在臨床中有一些誤解，很多人都喜歡把聽(tīng)診器塞進(jìn)袖帶里面)。然后充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高2030mmHg，然后以每秒2-4mmHg的速度緩慢放氣。注意袖帶過(guò)寬、過(guò)緊使血壓偏低。偏癱、外傷等肢體不宜測(cè)血壓。上述操作完畢，取出體溫計(jì)，將生命體征及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。5、一般我們檢查都會(huì)遵循從上至下的原則。護(hù)理體格檢查也不例外。接下來(lái)，我們要檢查眼睛,包括眼瞼、結(jié)膜、鞏膜和眼球有無(wú)異常。專(zhuān)科應(yīng)檢查瞳孔。尤其是瞳孔，我們應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，必要時(shí)借助手電。檢查瞳孔應(yīng)注意其大小、形狀、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光反射是否靈敏。我們知道正常的瞳孔大小應(yīng)為3

5、4mm，圓形，光反射靈敏。如有縮小和擴(kuò)大都意味著病變的發(fā)生。如昏迷的病人我們還應(yīng)作壓眶反射，神志清的病人免作。6、口腔檢查：首先應(yīng)查看患者口唇顏色（有無(wú)蒼白或紫紺），口腔粘膜色澤，口腔有無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)及真菌感染。查看咽喉及扁桃體，我們囑病人張口發(fā)“啊”聲，用壓舌板在舌面中后部快速下壓。（檢查有無(wú)充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小情況），如有假牙，應(yīng)先取下。7、檢查頸部：先檢查氣管是否居中，頸靜脈是否怒張，正常立位和坐位時(shí)頸靜脈（指頸外靜脈）常不顯露，平臥時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈，30度角半臥位時(shí)充盈水平限于鎖骨下緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。接下來(lái)我們要檢查的是甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊貼在氣

6、管的兩側(cè)，柔軟不易觸及。檢查時(shí)可囑病人作吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)。也可在檢查時(shí)左手固定頸部，右手進(jìn)行觸診。主要是檢查甲狀腺的大小、質(zhì)地、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)節(jié)結(jié)、壓痛及震顫。觸診時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免引起病人的疼痛、咳嗽、憋氣。8、接下來(lái)是肺部檢查：肺部檢查主要是視診和聽(tīng)診。視診首先觀察病人的胸部外形（有無(wú)桶狀胸、扁平胸），呼吸的頻率、節(jié)律以及深淺度。聽(tīng)診是肺部檢查中最主要也是最基本的方法。臨床上出現(xiàn)異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，常提示該聽(tīng)診的部位存在病變。聽(tīng)診應(yīng)該由肺尖開(kāi)始從上而下，左右對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，再到后背。（比如說(shuō)肺尖應(yīng)該在鎖骨中線的第二肋間，側(cè)胸應(yīng)該聽(tīng)診腋前線第5-6肋間

7、，肺底聽(tīng)診應(yīng)該在肩胛下角第7-8肋間。）一般聽(tīng)診最好取坐位，這種體位可使被檢查肺部活動(dòng)自如，防止床面對(duì)呼吸音的影響。9、心臟檢查：心臟檢查中視觸叩聽(tīng)，我們主要講一下視診和聽(tīng)診。視診主要查看患者的心尖搏動(dòng)，正常的心尖搏動(dòng)的中心點(diǎn)應(yīng)該在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51cm處，搏動(dòng)范圍的直徑約為22.5cm。但是也有部分正常人是看不到心尖搏動(dòng)的。聽(tīng)診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，聽(tīng)診器直接與皮膚緊貼。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有4個(gè)，1個(gè)是二尖瓣區(qū)，位于心尖部(即左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè))，第2個(gè)是主動(dòng)脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第二肋間，還有一個(gè)是在胸骨左緣第34肋間，我們稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，第3個(gè)是肺動(dòng)脈瓣區(qū)，在胸骨左緣

8、第2肋間，最后一個(gè)是三尖瓣區(qū)，在胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。聽(tīng)診部位應(yīng)當(dāng)正確，一般的順序從心尖部按逆時(shí)針?lè)较蜷_(kāi)始，即二尖瓣區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、以及三尖瓣區(qū)。聽(tīng)診的內(nèi)容主要包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音等。時(shí)間正常為1530秒，如發(fā)現(xiàn)異常至少在聽(tīng)診1分鐘以上。10、腹部檢查：腹部檢查應(yīng)該取合適的體位（雙手平放身體兩側(cè)，雙腿屈曲），特別在普外科，腹部檢查的視觸叩聽(tīng)非常重要。視診的內(nèi)容主要是觀察腹部外形、腹壁皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈有無(wú)曲張、臍部有無(wú)異常、有無(wú)蠕動(dòng)波等。聽(tīng)診，主要是腸鳴音，在臍周聽(tīng)1分鐘，我們知道，正常腸鳴音每分鐘應(yīng)為45次，亢進(jìn)的話每分鐘要達(dá)到

9、10次以上，主要見(jiàn)于急性腸炎、胃腸道大出血。如果連續(xù)35分鐘才聽(tīng)到一次腸鳴音的話，就是減弱了。始終聽(tīng)不到，則為腸鳴音消失，常見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹。在腹部檢查中，腹部叩診正常呈鼓音，但明顯的鼓音多見(jiàn)于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔等。我們還要學(xué)習(xí)特殊的腹水叩診，檢查者自腹正中臍水平向患者左側(cè)叩診至濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，讓患者右側(cè)臥位，再次叩診如呈鼓音，提示移動(dòng)性濁音存在，反之亦是如此。在腹部檢查中，觸診尤其重要，檢查時(shí)，囑患者作緩慢較深的腹式呼吸，檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，隨著患者的呼吸緊密配合，（也就是在吸氣時(shí)下壓觸診，呼氣時(shí)觸診的手隨之抬起），動(dòng)作輕柔、由淺入深、先從正常區(qū)域開(kāi)始，再逐漸向

10、病變區(qū)域移動(dòng)。檢查時(shí)可與病人談話，減少病人的緊張程度。觸診內(nèi)容包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動(dòng)感、腫塊及肝腎脾膽囊等重要臟器。比如患者急腹癥入院，懷疑是闌尾炎時(shí)，我們可在麥?zhǔn)近c(diǎn)進(jìn)行觸診，也就是右髂前上棘至臍部連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。11、最后是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：我們測(cè)定的是患者的皮膚感覺(jué)、肌力、肌張力、巴彬斯基征以及腦膜刺激征。皮膚感覺(jué)主要是觸覺(jué)和痛覺(jué)。痛覺(jué)我們常采用一枚大頭針，在患者的手背、前臂、上臂，均勻輕刺兩三下，雙手對(duì)比，讓病人描述其感受。觸覺(jué)我們可用棉簽的棉絮頭，用同樣的方法讓患者描述有無(wú)感覺(jué)，雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)。肌力是指隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力減退稱(chēng)為癱瘓，表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)

11、障礙。我們知道肌力共分6級(jí)，檢查時(shí)可讓患者作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肢體的伸曲及抬高，檢查者可給與適當(dāng)?shù)淖枇Γ詸z測(cè)患者的肌力定級(jí)，一般我們從三級(jí)開(kāi)始檢查。肌張力是肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。肌張力的增高和減弱都是病態(tài)，檢查時(shí)可握住患者的手作搖晃動(dòng)作，注意其肢體的硬度，以檢查肌張力的情況。巴彬斯基征是病理反射，主要是在錐體束損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。我們?cè)跈z查時(shí)手持患者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處在轉(zhuǎn)向拇指處，正常為足趾屈曲，即陰性。陽(yáng)性的話，拇指緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。腦膜刺激征包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克式征和布式征。頸項(xiàng)強(qiáng)直評(píng)定時(shí)，以手托扶患者枕部作被動(dòng)曲頸動(dòng)作以測(cè)定頸肌抵抗力。正常應(yīng)為柔軟。布式征檢查時(shí)下肢伸直，檢查者一手托住患者頭部，