1、肺癌NCCN指南解讀NCCN證據類型 1類證據 NCCN一致結論 2A類證據 較低級別證據，NCCN一致結論 2B類證據 較低級別證據，NCCN普通結論（有分歧意見） 3類證據 有臨床證據，NCCN討論有較大分歧非小細胞肺癌20132014指南更新 治療前評估 局部病變 局部治療 高危患者局部治療后輔以全身治療（目前尚無靶向藥物證據） 全身病變 系統性化療不同狀態下的藥物選擇 適當的局部治療肺癌篩查高危人群推薦低劑量CT（low-dose CT, LDCT）篩查The National Lung Screening Trial (NLST) 將高危人群（ 30 包/年, 年齡 55 至 74

2、歲）隨機分為胸片每年一次篩查或LDCT每年一次篩查LDCT 使人群肺癌特異性死亡率降低 20%，總死亡率降低 7%LDCT的應用可降低肺癌總體死亡率 更多早期病例得以檢出LDCT篩查的缺點高危人群有更多機會合并肺內結節，而其中大多數為良性病變整體效能偏低，性價比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.治療前評估10mm非實性或部分實性結節 “體積增大”改為“體積增大或實性部分體積增大治療前評估2. 初始評估 “支持治療”改為“綜合姑息治療” 治療前評估3. 多發肺腫瘤體積雖小，但明顯增大或FDG代謝明顯升高者，應考慮予以處理治療后隨訪 治療后腫瘤達

3、到完全緩解的 I-IV患者： 頭2年每6-12個月一次體檢及胸部CT，以后每年一次（2A證據） 控煙教育，藥物管理 PET 或 腦部 MRI 不作為常規檢查項目Lung Cancer: NSCLC7%Stage II31%Stage III24%Stage I38%Stage IVI 期NSCLC手術仍然是首選 I 期 NSCLC 的 5 年生存率 臨床分期 IA : 61% 病理分期 IA : 67% 臨床分期 IB : 38% 病理分期 IB : 57% 常規放療：生存率約為根治性手術的 SABR：未來的手術替代治療？ 輔助化療：必須有選擇地進行I 期NSCLC手術仍然是首選 不能手術的

4、IA 患者 根治性放療包括立體定向放療 (SABR)不能手術的 I 期肺癌 SABR 結果RTOG0236 北美第一個采用SABR治療早期肺癌的臨床試驗 入組外周型NSCLC，4cm 脈管侵犯，臟層胸膜侵犯 楔形切除，不完全的淋巴結分期（Nx）II 期NSCLC手術仍然是首選若手術有禁忌可選擇根治性放化療目前報道的數據很少R0手術的患者IIA (T2b,N0)：高危患者輔助化療IIA (T1,T2a,N1)：輔助化療IIB (T2bN1，T3N0): 輔助化療R1切除術后首選再手術加術后化療可考慮放化療（序貫或同期）R2切除術后首選再手術加術后化療可考慮同期放化療IIIA期患者的治療 多學科綜

5、合模式 原則爭取腫瘤初治后完全緩解，即盡量切除 T3N1：手術+輔助化療 T1-2，T3，N2：術前化療/放化療+手術+術后輔助化療/放療 T4N0-1：術前同期放化療+手術 R0切除后：觀察，化療總共4個療程 R1切除后：再切除+化療或放化療（序貫或同期） R2切除后：再切除+化療或同期放化療 不可切除者 根治性同期放化療IIIB期NSCLC根治性同期放化療1990年之前年之前標準放療方案為 6000cGy/6周RTOG 73-01結果：3年生存率有提高，5年生存率僅5%需要尋找其他方法以提高療效Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753局部晚期局部晚期NSC

6、LC放化療放化療2122 多個薈萃分析結果提示放化療聯合使用較單純放療能使患者得到有顯著差異的生存獲益 何為放化療的最合理搭配？META分析結果分析結果232425262728對于不能手術的NSCLC患者放療加化療比不加化療要好同期化療比序貫化療要好2014年NCCN指南泰素+卡鉑同期化療為2A類證據（2013年為2B）臨床試驗結果證實29同期放化療藥物方案選擇 同期放化療是標準方案 要不要加誘導化療？ 要不要加鞏固化療？對一般狀態好的晚期患者3132333435 誘導化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益 鞏固化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益現有現有臨床試驗結果提示36 R

7、TOG 9311是第一個關于NSCLC放療靶區研究的臨床試驗 179例患者進入研究 14例出現野外復發 12例出現野內復發 2 例同時出現野內及野外復發 9%（16/179）出現野外縱膈復發是否需要預防照射？是否需要預防照射？3738 不做預防照射并未降低療效，野外復發略高 只對陽性病灶進行照射有助于提高照射劑量，降低毒性，進而提高遠期生存率 最好按PET-CT結果進行GTV勾畫 誘導化療能在一定程度上縮小腫瘤體積，為劑量提升創造條件臨床試驗結果提示臨床試驗結果提示39存在量效關系403DCRT VS. IMRT 局控比較 MD ANDERSON 1999 至 2006 年 共 496 例 局

8、晚期 NSCLC 治療方式: 化療聯合 3DCRT: 318 例化療聯合 4DCT/IMRT: 91例 兩組中位放療劑量：63 Gy41Liao et al: IJROBP 2009患者一般情況列表42Outcome and TRP of IMRT vs. 3DCRT 3DCRTIMRTIMRTIMRT3DCRT3DCRTLiao et al: IJROBP 2009局控率局控率轉移率轉移率生存率生存率RTOG 0617：研究設計主要終點：OS高劑量 vs. 標準劑量RT西妥昔單抗 vs. 無西妥昔單抗期望總生存期從對照組的17.1個月延長到研究組的24個月Bradley JD, et al.

9、 2013 ASCO Abstract 7501.分分層層N=544隨隨機機同步組同步組鞏固治療鞏固治療放療技術：放療技術：1. 3D-CRT; 2. IMRTA組：同步化療組：同步化療*RT to 60 Gy, 5次次/w6wA組：鞏固化療組：鞏固化療*ZPS：1.0； 2.1B組：同步化療組：同步化療*RT to 74 Gy, 5次次/w7.5wB組：鞏固化療組：鞏固化療*PET分期：分期：1. 否；否；2. 是是C組：同步化療組：同步化療*+西妥昔單抗西妥昔單抗RT to 60 Gy, 5次次/w6wC組：鞏固化療組：鞏固化療*+西妥昔單抗西妥昔單抗組織學：組織學：1. 鱗癌；鱗癌；2.

10、 非鱗癌非鱗癌D組：同步化療組：同步化療*+西妥昔單抗西妥昔單抗RT to 74 Gy, 5次次/w7.5wD組：鞏固化療組：鞏固化療*+西妥昔單抗西妥昔單抗*化療化療=卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇主要入組條件 新診斷不可切除IIIA/B期NSCLC 存在N2/N3疾病的患者如果無法檢測到原發腫瘤也可入組 無鎖骨上或對側肺門淋巴結腫大 PS 0/1 年齡18歲 FEV11.2L/秒或50%的預測值 正常肝腎骨髓功能 簽署書面知情同意Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.與治療相關的不良事件60 Gy (n=203)74 Gy (n=197)級別級別34

11、5345非血液學非血液學98(46%)21(9.9%)2(0.9%)95(46.1%)23(11.2%)10(4.9%)總體總體99(46.5%)57(26.8%)2(0.9%)86(41.7%)65(31.6%)10(4.9%)5級事件級事件n=2n=10 由研究中心記錄由研究中心記錄 無顯著性差異無顯著性差異肺源性死亡肺源性死亡1例例突然死亡突然死亡1例例肺源性死亡肺源性死亡2例例血栓血栓1例例上消化道出血上消化道出血1例例肺出血肺出血1例例不明確肺炎不明確肺炎1例例食管食管1例；例；TE瘺瘺1例例膿毒癥膿毒癥1例；不明原因死亡例；不明原因死亡1例例Bradley JD, et al. 2

12、013 ASCO Abstract 7501.食管炎食管炎食管炎/吞咽困難吞咽困難60 Gy (n=213)74Gy (n=206)2級級198 (93%)163 (79.1%)3級級15 (7%)43 (20.9%)P值值0.0003Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.研究結果：OS和PFS66.9%53.9%03691215180255075100時間時間 (月月)OS (%)標準標準 (60Gy) (n=213)中位中位OS：28.7個月個月高劑量高劑量 (74Gy) (n=206)中位中位OS：19.5個月個月HR=1.56 (1.19

13、-2.06)；P=0.0007Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.os0369121518025507510036.6%26.3%時間時間 (月月)PFS (%)標準標準 (60Gy) (n=213)高劑量高劑量 (74 Gy) (n=205)HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116PFS研究結果：局部失敗率和遠處失敗率0369121518025507510025.1%34.3%時間時間 (月月)局部進展率局部進展率 (%)標準標準 (60Gy) (n=213)高劑量高劑量 (74 Gy) (n=206)HR=1.37 (0.99

14、-1.89)；P=0.0319Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.局部失敗率局部失敗率42.4%47.8%03691215180255075100時間時間 (月月)遠端失敗率遠端失敗率 (%)標準標準 (60Gy) (n=213)高劑量高劑量 (74 Gy) (n=206)HR=1.15 (0.87-1.51)；P=0.1576遠處失敗率遠處失敗率多變量COX模型協變量協變量比較比較 (RL)HR (95% CI)P值值放療劑量放療劑量60 Gy vs. 74 Gy1.51 (1.12- 2.04)0.007組織學組織學非鱗癌非鱗癌 vs. 鱗

15、癌鱗癌1.31 (0.99- 1.75)0.061最嚴重的食管炎級別最嚴重的食管炎級別3 vs. 31.52 (1.06- 2.20)0.024心臟輪廓心臟輪廓按方案按方案 vs. 不按方案不按方案0.67 (0.47-0.96)0.029GTV連續連續1.001 (1.000-1.002)0.038心臟心臟V50 (%)連續連續1.017 (1.004-1.030)0.008Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.RTOG0617的結論與推想 高劑量放療組的死亡風險比標準劑量組高56%，食管炎發生率更高(21% vs. 7%) 為何更高劑量沒有帶

16、來生存或局部控制的獲益？ 允許采用精度較差的技術（3DCRT），IMRT的實施是一個復雜的過程 心臟受到高劑量照射的體積及食管炎發生率與生存相關，提示治療毒性增加可能是導致最終結果的重要因素 GTV（腫瘤體積）較大，同時采用3DCRT技術或不恰當的IMRT技術以提高劑量，可能與毒性增加相關Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.根據正常組織耐受限制進行的III期NSCLC同期放化療的放療劑量遞增研究（II期）放療計劃設計：4DCT，平均肺劑量19Gy，脊髓劑量54Gy, 臂叢劑量66Gy放療劑量55-69Gy，頭45Gy按1.5Gy BID給予，然

17、后改2Gy每天一次中位OS 24個月點評：放療計劃設計有待商酌，劑量遞增需以保護正常器官為基礎 同期放化療是局部晚期NSCLC的標準治療模式 泰素+卡鉑為同期化療2A證據 在現有藥物組合下，誘導化療及鞏固化療聯合同步放化療并未能提高患者長期生存 高劑量與精確放療能提高局控并轉化為生存時間的延長，但必須注意治療毒性的控制小結54IV期及晚期NSCLC突變患者強調標本的獲取及組織、基因分型二線治療時再次活檢EGFR、ALK基因狀態應盡可能明確TKI藥物應作為IV期EGFR突變患者的一線治療目前尚無證據在可手術患者中作為一線使用Afatinib可作為一線使用化療期間發現突變，應中止化療改用TKICr

18、izotinib作為IV期ALK突變患者的一線治療轉移灶處理（腦、骨轉移）無癥狀：繼續服藥并觀察有癥狀：視腫瘤范圍行腦部放療，脈沖式TKI治療腦膜轉移IV期及晚期NSCLC野生型腺癌IV期及晚期NSCLC野生型鱗癌 小細胞肺癌目前的治療常規 局限期小細胞肺癌 （Limited-staged SCLC) 同期化療 + 放射治療 以鉑類藥物為基礎的化療：4（至6）個療程 胸部放療：在第1或第2個療程化療開始時加入 對于早期患者，手術也是一種選擇，但無確切臨床證據 全腦預防性放療（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):同期化療及胸部治療結束后，對治療有效的患者目前的治療常規 廣泛期小細胞肺癌 （Extensive-staged SCLC) 以鉑類藥物為基礎的化療：4（至6）個療程 全腦預防性放療（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):對化療有效的患者 胸部放療？僅一項III期臨床試驗提示可改善OS(Jeremic 1999)小細胞肺癌20132014指南更新 治療前評估 PET-CT不能明確病變（骨）性質時，應補充X片或MRI 局限期病變定義 AJCC（第7版）I III期 （任何 T, 任何 N，M0） 剔除不能達到根治劑量的 T3及 T4