1、.第第50章章 胰胰 腺腺 疾疾 病病Pancreatic Diseases.張張 圣圣 道道 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院第第1節節 解剖生理概要解剖生理概要 Anatomy and Physiology.腹膜外位器官，第二腰椎水平，分頭、頸、體、尾四部分。長約1212 20cm20cm，寬3 3 4cm4cm，重約7575125g125g。鉤突：胰頭下部向左下方舌形突出部.4胰管系統胰管系統胰管系統主胰管 Wirsung管副胰管 Santorini管主胰管與膽管匯合，形成 Vater壺腹匯合可有變異.血管系統胰腺動脈和靜脈胰腺動脈和靜脈腹腔動脈腸系膜上動脈胃

2、十二指腸動脈胰十二指腸上動脈腸系膜上動脈胰十二指腸下動脈脾動脈胰背動脈、胰大動脈、 腸系膜上靜脈和脾靜脈匯入門靜脈胰尾動脈.淋巴系統 胰十二指腸前、后淋巴結上組 幽門下淋巴結 胰十二指腸前、后淋巴結下組腸系膜上動脈周圍淋巴結胰體尾 胰上淋巴結沿脾動脈匯入腹腔動脈周圍淋巴結 肝總動脈旁淋巴結腹腔動脈周圍淋巴結胰頭.胰腺外分泌胰液每日分泌量7501500ml，ph約7.08.4消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等分泌受神經及激素控制.胰腺內分泌胰島170萬200萬個胰島中內分泌細胞：A細胞，約占20%，分泌胰高糖素B細胞，約占70%，分泌胰島素D細胞，約占5%，分泌生長抑素PP細胞，少量，分泌胰多肽D1細

3、胞，分泌VIPG細胞，分泌胃泌素 .第第2節節急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute Pancreatitis張張 圣圣 道道 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院.常見外科急腹癥輕型易于治療，重型病情兇險，死亡率高.病因和發病機制（一）早期的始動病因：胰腺消化酶異常激活， “自我消化”。 （二）后期病情加重因素：微循環障礙，白細胞過度激 活全身炎癥反應，感染.病 理（一） 急性水腫性胰腺炎（二） 急性壞死性胰腺炎.臨床癥狀1.急性腹痛 突然發生，非常劇烈，上腹正中偏左。2.腹脹3.惡心、嘔吐4.發熱5.黃疸 部分病人有，輕度。6.休克，臟器功能障礙 特重型(暴發型)病人早期

4、癥狀.體格檢查輕型：上腹正中偏左壓痛、腹脹。重型：腹膜刺激征、腹脹、Grey-Turner征、 Cullen征。.實驗室檢查1. 血、尿淀粉酶升高，正常上限3倍以上， 脂肪酶升高。2. 血鈣降低，血糖升高.影像學診斷1. B型超聲 2.增強CT 可見胰腺彌漫腫大，容易受氣體干擾，只是初步診斷，但對膽石診斷有價值胰腺彌漫腫大，邊界模糊，胰周滲出，胰腺內皂泡狀密度減低區，增強更明顯，為壞死灶.臨床診斷血、尿淀粉酶升高CT診斷重癥標準：APACHE評分8分 Balthazar CT分級為級或級以上.鑒別診斷外科急腹癥： 胃十二指腸穿孔，急性膽囊炎， 急性腸梗阻等。其他急癥：腸系膜血管栓塞，急性心肌梗

5、死等 .病程分期急性反應期自發病至兩周左右全身感染期發病后兩周到兩月左右殘余感染期發病23個月以后.局部并發癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫.21治 療方案：在非手術治療措施的基礎上，根據病程分期的不同，采取相應的治療措施.22非手術治療措施原則：胰腺休息療法，防止感染。措施：禁食、抑制胰液分泌、鎮痛和解痙、營養支持、預防感染、中藥治療。.23不同分期，不同治療1.急性反應期 監測循環及臟器功能變化營養支持防治休克預防感染.2.全身感染期 抗生素治療選擇能透過血液屏障的抗生素 手術治療壞死病灶感染引流（壞死 清除術后加局部灌洗引流）.25 3.殘余感染期 竇道造影明確殘

6、腔部位，明確有無 腸瘺或胰瘺并存 殘腔擴創手術引流.急性膽源性胰腺炎治療特點1.無膽道梗阻型非手術治療，炎癥消退后，手術治療。2.有膽道梗阻型急診或早期手術解除梗阻。.局部并發癥治療原則1.急性液體積聚自行吸收，無需手術。2.胰腺及周圍組織壞死壞死感染者，手術引流3.急性胰腺假性囊腫6cm，無癥狀，觀察 6cm，有癥狀，感染手術 36個月不消退內引流手術.第第3節節慢性胰腺炎慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis張張 圣圣 道道上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院. 定義：胰腺實質漸進性炎癥與纖維性病變，常伴有胰管狹窄及擴張、胰管結石、胰腺鈣化以及不同程度

7、的胰腺內、外分泌功能減退.分類 1.慢性阻塞性胰腺炎2.慢性鈣化性胰腺炎3.慢性炎癥性胰腺炎.病因 1.膽道疾病2.慢性酒精中毒3.其他，如蛋白質缺乏、甲狀旁腺 功能亢進等.病理 進行性的大量纖維組織增生取代了正常的胰腺組織.臨床表現 1.腹痛 2.消瘦3.腹脹 4.糖尿病5.黃疸.實驗室檢查 1.血、尿淀粉酶檢查 早期可以增高，后期不增高。2.糞便脂肪球檢查 鏡下可找到脂肪球3.胰腺功能測定 胰腺功能減低.影像學檢查 1.腹部平片 鈣化影、胰石影2.胃腸鋇餐造影 十二指腸腸系膜側腸壁僵直，腸腔狹窄3.B超 胰腺腫大或縮小、鈣化、結石4.CT、MRI 形態改變、鈣化、結石、胰管擴張5.ERCP

8、 胰管狹窄和擴張，串珠狀.胃或十二指腸潰瘍、慢性結腸炎、膽道疾病。胰腺癌鑒別診斷 .非手術治療：戒酒、飲食控制、治療 糖尿病、胰酶治療、緩解 疼痛、營養支持治療 .目的：緩解疼痛適應癥：手術治療 膽總管梗阻 Oddi狹窄 胰管結石胰腺囊腫 十二指腸梗阻無法排除胰腺癌 頑固疼痛 .1.糾正原發病2.解除胰管梗阻3.緩解疼痛手術治療原則 .第第 4 節節 胰腺囊性病變胰腺囊性病變 Cystic Diseases of the Pancreas張張 圣圣 道道 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院.一、胰腺假性囊腫 Pancreatic Pseudocyst 急性胰腺炎或胰外

9、傷后，胰實質或胰管破裂，胰液外溢，炎性滲液，刺激周圍組織，引起纖維組織增生、包裹，因囊壁沒有上皮細胞，故稱假性囊腫.臨床表現 1.囊內高壓癥狀 2.囊內壓迫癥狀3.感染癥狀 4.消耗性癥狀5.并發癥：破裂腹膜炎 侵蝕血管大出血.1.體格檢查 可觸及腫塊2.B超掃描 囊性腫塊3.CT、MRI 囊性腫塊以及與周圍的關系檢查和診斷.44胰腺膿腫、胰腺壞死感染胰腺囊性腫瘤鑒別診斷.囊壁尚未成熟前：B超隨診下觀察囊壁成熟后：手術治療外引流術、 內引流術治療.二、胰腺囊性腫瘤分類 1.漿液性囊腺瘤 serous cystdenoma2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma3.粘液性囊腺癌

10、 mucinous cystadenocarcinoma.臨床表現：多無明顯癥狀診斷：B超、CT、MRI可作囊性腫瘤診斷， 進一步分類較為困難.治療漿液性囊腺瘤非手術治療，若不能排除惡性，應手術切除。粘液性囊腺瘤手術切除粘液性囊腺癌根治性切除.第第5節節胰胰 腺腺 癌癌Pancreatic Carcinoma趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平北京協和醫科大學北京協和醫學院北京協和醫科大學北京協和醫學院.定義定義n胰腺癌胰腺癌 是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，多發生于4070歲的中老年，男女發病比例為1.5：1。早期確診率不高，而中晚期胰腺癌的手術切除率低，預后很差 胰腺癌多發于胰頭部，約占75

11、%，其次為體尾部，全胰癌較少見,少數可為多中心癌 .胰腺癌的病因胰腺癌的病因胰腺癌的病因尚未確定n好發于高蛋白、高脂肪攝入及嗜酒、吸煙者n長期接觸某些金屬、石棉、N亞硝基甲脘、萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的發病率明顯高于一般人群胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險性增高，約有10的胰腺癌是通過遺傳形成的 .病理分類病理分類 導管腺癌:導管立方上皮細胞來源，約占90%腺泡細胞癌:腺細胞來源，次之粘液性囊腺癌和胰母細胞癌等:較少 .病理分類病理分類n導管細胞癌致密而堅硬，浸潤性強，且沒有明顯界限。其切面呈灰白或灰黃色，常伴有纖維化增生及炎性反應，與周圍胰腺組織無明確界限，與慢性炎癥性腫

12、塊難以鑒別，易造成誤診n腺泡細胞癌約占胰腺惡性腫瘤的1%。特點為腫瘤體積較大，呈分葉狀，界限清楚，切面呈黃白色。鏡下見癌細胞呈多角形或未分化的小園細胞，腺泡樣結構大小不等，間質少，并有大量酶原顆粒.擴散途徑擴散途徑n胰腺癌的轉移和擴散途徑主要為局部浸潤和淋巴轉移。在早期即可直接浸潤到鄰近的門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹腔動脈、肝動脈、下腔靜脈及脾動、靜脈等n易受浸潤的周圍臟器有胃竇部、十二指腸、膽總管、橫結腸及周圍腹膜組織和神經叢。也可經血行轉移至肝、肺及椎骨等 .胰腺癌的胰腺癌的TNM分期分期UICC/AJCC TNM分期系統分期系統 T原原發發腫腫瘤瘤 M遠遠處處轉轉移移 Mx M0 M1 不

13、能測到遠處轉移 無遠處轉移 遠處轉移 分分 期期 Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 不能測到原發腫瘤 無原發腫瘤的證據 原位癌 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm * 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm * 腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈 腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈 N區區域域淋淋巴巴結結 Nx N0 N1 不能測到區域淋巴結 無區域淋巴結轉移 區域淋巴結轉移 0 期 IA 期 IB 期 IIA 期 IIB 期 III 期 IV 期 Tis T1 T 2 T 3 T 1T 2T 3 T 4 任何 T N0 N0 N0 N0 N1 任何 N 任何 N M0 M0 M0 M0

14、M0 M0 M1 .胰腺癌的臨床表現胰腺癌的臨床表現 n上腹部飽脹不適和上腹痛： 最早出現上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。 晚期胰腺癌呈持續性腹痛，并出現腰背痛，腹痛多劇烈，日夜不止，影響睡眠和飲食，常取膝肘位以求緩解 n消化道癥狀： 早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失，后期無食欲，并出現惡心嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤浸潤或壓迫胃十二指腸所致 n黃疸 胰腺癌主要的癥狀，約80左右的胰腺癌患者在發病過程中出現黃疸.胰腺癌的臨床表現 n腹部腫塊 屬晚期體征。腫塊形態不規則，大小不一，質硬且固定，可伴有壓痛 n消瘦乏力n其他 患者可出現發熱、胰腺炎

15、發作、糖尿病、脾功能亢進以及游走性血栓性靜脈炎 .胰腺癌的診斷 胰腺癌早期無典型癥狀，或癥狀不明顯，診斷很困難。對于近期出現不明原因的上腹飽脹不適、隱痛或有消化道癥狀如食欲不振、腹瀉伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指腸、肝膽等疾病后，要想到胰腺癌的診斷，并作進一步檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷實驗室檢查(1)血清生化檢查血清堿性磷酸酶（AKP）、谷氨酰轉移酶（GT）及乳酸脫氫酶（LDH）的升高，血清膽紅素測定進行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進一步檢查腫瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一過性升高也是早期胰腺癌的一個啟示，少數患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗陽性

16、(2)免疫學檢查血清腫瘤相關抗原的檢查對胰腺癌的診斷有一定幫助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關抗原（PCCA）、糖鏈抗原（CA19-9）及由人體癌細胞制備的單克隆抗體（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌時有較高的反應。 CA19-9對胰腺癌的診斷比較敏感、特異性好，應用較廣泛,同時可作為術后隨訪的指標 (3)基因檢測胰腺癌伴有許多致癌和抑癌基因的改變，其中目前比較有實用價值的是K-ras .胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷n B超：首選檢查方法。可發現胰腺局部呈局限性腫大，密度不均質的低回聲或回聲增強區，可顯示膽管、胰管擴張，可檢出直徑在2.0cm以上的胰腺癌。內鏡超聲（EUS）能發

17、現直徑在1.0cm以下的小胰癌影像學檢查影像學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷nCT：能較清晰地顯示胰腺的形態、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關系及后腹膜淋巴結轉移情況，以判斷腫瘤切除的可能性影像學檢查影像學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷nERCP：胰腺癌時主胰管造影可顯示狹窄、管壁僵硬、中斷、移位、不顯影；分支胰管阻塞、擴張；主胰管和膽總管呈雙管征經內鏡收集胰液進行細胞學、生化和酶學檢查以及相關腫瘤標識物和基因檢測，可提高腫瘤的檢出率。ERCP下胰管刷可獲取最接近病變處的新鮮細胞學標本進行細胞學檢查深度黃疸者，可經內鏡放置鼻膽管或內支架（stent）引流以減輕膽道壓力和減輕黃疸影像學檢查影像學檢

18、查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷n經皮肝穿刺膽管造影及置管引流（PTC及PTCD）：適用于深度黃疸而且肝內膽管擴張者，可清晰地顯示梗阻的部位，梗阻以上膽管擴張的程度，受累膽管的狹窄、中斷、移位及膽管僵硬改變等影像學檢查影像學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷n磁共振膽胰造影（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。且具有無創傷、多維成像、定位準確的特點影像學檢查影像學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷n正電子發生斷層掃描（PET）：主要表現為癌腫部位局灶性氟化脫氧葡萄糖（FDG）攝取增加而呈異常濃聚，明顯高于周圍正常組織。PET可發現早期的胰腺癌，并可顯示肝臟及遠處器官的轉移，腹部可檢測出

19、小至0.5cm的轉移淋巴結，其鑒別腫瘤復發及手術后改變的情況優于CT影像學檢查影像學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 作ERCP時逆行胰管插管收集胰液尋找癌細胞，在B超或CT引導下經皮細針穿刺吸取胰腺病變組織，及涂片找癌細胞，是很有價值的診斷方法細胞學檢查細胞學檢查.胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷 胰管鏡檢查主要用于ERCP 診斷不明確的病變 優勢：可以直視下檢查胰管的病變，直視下吸取胰液，進行胰液細胞學檢查和胰液腫瘤標記物及癌基因等檢測。更為重要的是可以在直視下取材，進行細胞學檢查或組織活檢，尤其能夠較早的發現胰腺原位癌 胰管鏡檢查胰管鏡檢查.鑒別診斷鑒別診斷慢性膽囊炎、膽道結石、慢性胰腺炎、胰腺假

20、性囊腫、胰腺囊腺瘤、壺腹部癌B超、CT、ERCP、MRCP、EUS及胰腺外分泌功能檢查等檢查有助于鑒別 需與以下疾病鑒別：.胰腺癌的治療胰腺癌的治療可根治切除性術前評估： 除遠處轉移外，一般認為廣泛的淋巴結轉移和重要血管的廣泛侵犯，侵及血管內膜或血管內癌栓，均無法達到根治性切除 術前評估手段可采用CTA、MRA，以了解腫瘤侵犯門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹腔動脈干的侵犯程度.胰腺癌的治療胰腺癌的治療根治性手術： 胰頭癌可施行胰十二指腸切除術（pancreatodudenectomy），手術范圍包括切除胰頭（包括溝突部）、肝總管以下膽管（包括膽囊）、遠端胃、十二指腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶

21、內、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結，然后膽、胰、胃腸重建 胰頭癌也可以采用保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD），即保留了全胃、幽門和十二指腸球部，其他的切除范圍與經典的胰十二指腸切除術相同 腸系膜上靜脈和門靜脈侵犯為炎性粘連的胰腺癌，可行聯合切除血管的根治術 胰體尾部癌可作胰體尾部切除。但由于體尾部癌確診時已多屬晚期，切除率很低.胰腺癌的治療胰腺癌的治療姑息性手術 不能切除的胰腺癌，除了對黃疸者行膽-腸內引流術外，也可經內鏡下放置內支架以解除黃疸 不能切除的胰腺癌同時伴有十二指腸梗阻者，一并施行胃-空腸吻合術 另外對不能切除者，可作區域性介入治療。經肝總動脈、脾動脈及腸系膜上動脈

22、等插管局部灌注化療藥物，同時作放射治療，爭取使原不能切除的胰腺癌獲得再次手術切除的機會.胰腺癌的治療胰腺癌的治療綜合治療(1)全身化療 5-Fu和吉西他濱（Gemcitabine）最為常用，二者均屬于抗代謝類抗腫瘤藥物，目前，對于胰腺癌的化療藥物治療常將5-Fu和吉西他濱聯合應用，可以明顯提高療效。其他有效的化療藥物包括絲裂霉素、多柔比星及表柔比星 、鏈佐星 、卡培他濱、鉑類、紫杉醇及多西他賽、喜樹堿-11、培美曲塞等(2)介入化療 主要通過腹主動脈、肝動脈以及門靜脈給藥，可以使高濃度化療藥物直接作用于腫瘤區域，且全身副作用明顯減少。可以較好地預防肝轉移(3)放射治療 術中放射治療（IORT）

23、，使局部復發率減少到50%，但遠期生存率無明顯改變，目前國內開展很少(4)其他 基因和免疫治療，結合中醫藥治療.第第6節節壺腹部癌壺腹部癌Perampullary Adenocarcinoma趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平協和醫科大學北京協和醫學院協和醫科大學北京協和醫學院.定義定義n壺腹部癌壺腹部癌 是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，多見于4070歲的男性，臨床癥狀出現早，易及時發現和早期診斷.壺腹部癌的病理壺腹部癌的病理 大體形態上可呈息肉狀及結節狀，常分為腫塊型和潰瘍型 病理組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌 呈浸潤性生長，首先阻塞膽管、胰管開口，引

24、起阻塞性黃疸及消化不良等癥狀。也可因癌腫潰破而出現上消化道出血，如呈腫塊生長，可引起十二指腸梗阻.壺腹部癌的臨床表現n黃疸： 早期即可出現黃疸。由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸暫時減輕；腫瘤在短期內又迅速生長，完全阻塞膽管而致黃疸再出現或加深。黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點 n胃腸道出血：出血是由于癌腫組織潰爛、壞死、脫落所致。出血量較小，多數病人大便隱血試驗陽性，少數有黑便，常伴有貧血 .n腹痛： 由于癌腫阻塞膽管和胰管，患者常有右上腹疼痛和上腹部飽脹感，當并發膽道感染時，可出現絞痛，伴畏寒、發熱，黃疸加深n其他： 食欲減退、腰背部疼痛、體重減輕、全身乏力、腹瀉、陶土色糞便

25、、惡心嘔吐和貧血等 .壺腹部癌的診斷壺腹部癌的診斷 臨床上出現阻塞性黃疸，特別是黃疸深淺呈波浪式變化，膽囊腫大和上消化道出血等表現時對診斷很有意義。實驗室檢查和影像學檢查同胰頭癌。其中ERCP檢查可直接觀察十二指腸乳頭部病變，且可作活體組織檢查，同時做膽胰管造影對明確診斷有十分重要的價值.壺腹部癌的治療壺腹部癌的治療 治療原則同胰頭癌。但經胰十二指腸切除術或PPPD治療的效果明顯好于胰頭癌，5年生存率可達50%左右。如有轉移不能切除時，可經內鏡放置內支架或行膽腸吻合術以解除黃疸。化學療法和免疫治療有輔助性治療效果，可延長病人生命及改善生活質量 .第第7節節胰腺內分泌腫瘤胰腺內分泌腫瘤 panc

26、reatic endocrine neoplasm趙趙 玉玉 沛沛 張張 太太 平平北京協和醫科大學北京協和醫學院北京協和醫科大學北京協和醫學院.定義定義n胰腺內分泌腫瘤胰腺內分泌腫瘤 胰島內有許多細胞具有分泌不同激素的功能，由這些細胞發展而成的腫瘤有分泌功能的腫瘤無功能胰島細胞瘤.診斷n定性診斷對于功能性的內分泌腫瘤，臨床綜合征是定性診斷的關鍵n定位診斷 .PEN類型及產生的臨床綜合征 腫瘤名稱細胞類型分泌激素綜合征部位胰島素瘤B胰島素低血糖胰島胃泌素瘤G胃泌素胰源性潰瘍胰島、胃、十二指腸胰高糖素瘤A 胰高糖素糖尿病、壞死性遷移性紅斑胰島、個別為肺、腎 血管活性腸肽瘤D1血管活性腸肽胰性腹瀉

27、胰島、神經節母細胞生長抑素瘤D生長抑素抑制綜合征胰島、小腸胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或有腹瀉胰島神經降壓素瘤 NT 神經降壓素低血壓、血管舒張等胰交感神經鏈類癌EC5-羥色胺類癌綜合征胰島、消化道.胰島素瘤胰島素瘤n胰腺B細胞n胰島細胞瘤的7080%nM:F=2：1n90%以上單發良性，直徑一般為12cm，胰頭、體、尾分布大致相等 .胰島素瘤臨床表現胰島素瘤臨床表現 n腦部癥狀 低血糖造成 頭痛，復視，焦慮，饑餓，行為異常，神志不清，昏睡以至昏迷，或一過性驚厥，癲癇發作 長期發作可造成CNS永久性損害n兒茶酚胺大量釋放 繼發于低血糖出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速 n發作后不能回憶n進食緩解，夜

28、間加餐預防 .胰島素瘤診斷 n定性診斷 Whipple三聯征n 空腹時低血糖癥狀發作n空腹或發作時血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)n進食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀 同時測定空腹或癥狀發作時免疫活性胰島素（IRI）和血糖（G），及 IRI/G (0.3 )胰島素抑制試驗，血清游離脂肪酸和酮體測定、血清C肽測定及抑制試驗、甲苯磺丁脲試驗和鈣激發試驗 .胰島素瘤診斷胰島素瘤診斷n定位診斷 非入侵性檢查nB超、CT和MRI （ 2cm,但75%的胰島素瘤直徑小于2cm ）n胰腺增強薄掃、三維重建和早期灌注 n奧曲肽顯像n術中超聲入侵性檢查：n選擇性動脈造影n經皮經肝門靜脈置管分段采血測

29、定胰島素（PTPC） n動脈刺激靜脈取血試驗（ASVS） .胰島素瘤治療胰島素瘤治療n手術治療術前準備n按時加餐，術日晨不加餐，術前及術中不輸糖及含糖類藥物。術日晨抽血測定空腹血糖及胰島素，作為術中血糖及胰島素監測的基礎值 手術程序 n充分顯露胰腺，觀察其表面有無隆起或變色處 （暗紅色 ）n手探查胰腺表面 （質地較硬，邊界清楚 ）n可疑病變可用細針穿刺 、配合術中超聲.胰島素瘤治療胰島素瘤治療n手術治療切除腫瘤的方法 n腫瘤摘除術n胰十二指腸切除術n惡性胰島素瘤盡量切除原發病灶和轉移淋巴結，肝表面易摘除的轉移灶n胰島增生，切除85%90%的胰腺 n找不到時應終止手術，關腹前最好作門、脾靜脈的分

30、段取血以備術后測定胰島素 .n手術治療術中血糖監測判斷有無腫瘤殘留n基礎值：術日晨空腹血糖，待手術探查找到腫瘤再測血糖 n腫瘤切除后分別在30、45、60分鐘等不同時間內測定血糖，如血糖升高達術前基礎值的一倍或上升到5.6mmol/l(100mg/dl)，則可認為切除完全術后“反跳性高血糖”的處理n90%以上術后出現高血糖反應，持續在2周以內n應常規使用胰島素，將血糖維持在正常范圍 .n藥物治療術中不能摘除干凈，有轉移的惡性胰島素瘤，以及無法手術治療的病人鏈脲霉素、5-Fu、多柔比星、干擾素等，聯合化療優于單一化療生長抑素類藥物有明顯緩解癥狀作用.胃泌素瘤n功能性胰腺內分泌腫瘤中發病率僅次于胰

31、島素瘤n1955年Zollinger和Ellison首次報告兩例以高胃酸分泌、頑固性潰瘍和胰島非B細胞瘤為特征的臨床病例，此后稱為卓-艾氏綜合征（Zollinger-Ellison syndrome）n1961年Gregory和Tracery證明該病由于腫瘤組織大量分泌胃泌素引起，從而定名為胃泌素瘤（gastrinoma） .胃泌素瘤n發病年齡多為3050歲n男女比例為23：1n發生部位除胰腺外，約4050%位于十二指腸，也有發生在胃、空腸等部位n90%的腫瘤位于胃泌素瘤三角區，該三角區上起膽囊管和膽總管交界處，下至十二指腸第三部，內至胰頸體交界處n約70%為散發，30%屬多發性內分泌腫瘤I型（MEN-I）的組成部分.胃泌素瘤臨床表現臨床表現 n消化性潰瘍 90%的病人有消化性潰瘍的癥狀，60%的病人有出血、穿孔或幽門梗阻等潰瘍病并發癥，常有外科治療潰瘍病的手術后復發史n腹瀉n有下列情況者應疑有胃泌素瘤潰瘍病手術后復發潰瘍病伴有腹瀉，大量酸分泌多發潰瘍或遠端十二指腸、近端空腸潰瘍潰瘍病伴有高鈣血癥有多發性內分泌腫瘤家族史等.胃泌素瘤診斷診斷 n檢查胃液分析 n基礎胃酸（BAO）多數病例15mmol/h nBAO和最大酸分泌量（MAO）差別縮小n夜間胃液量超過1Ln游離酸量超過100mmol/L血清胃泌素測定 n 500pg/ml可診斷n 200pg/m而90%）和