1、耒陽市中醫醫院2021年醫院感染管理工作檢查標準與評分細那么被考核科室年月 日考核工程分值考核標準檢查方法扣分原因得分組 織 管 理20分一、科室院感管 理組織和職責101、每個臨床科室成立科室醫院感染管理小組， 有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。2、有各級各類人員醫院感染管理的崗位職責并知曉。現場查看 查看資料二、醫院感染 管理的規章 制度5有符合本科具體情況的規章制度，至少有“醫院感染管理制度、“消毒隔離制度、“手 衛生制度、“醫院感染爆發報告與處置制度、“醫院感染監測與報告制度、“職業防護制度、“醫療廢物管理制度、“醫院感染管理培訓制度、“一次性醫療衛生用 品和消毒藥械管理制度。各重

2、點科室和重點部門另有自己的特殊管理制度。每少1個扣0.5分。現場查看 查看資料三、醫院感染 知識培訓51、各類人員按要求參加醫院感染知識培訓。各科室每季度進展一次院感知識講課學習， 每年不少于6學時。3分2、有醫院感染知識培訓記錄。1分。3、參加醫院感染管理知識考試。1分。現場查看 查看資料基 礎 措一、布局流程5布局流程應遵循潔污分開的原那么，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布 局合理，標識清楚，通風良好。每少 1個扣1分。現場查看 查看資料二、醫院感染 監測51、醫務人員應當參照?醫院感染診斷標準試仃 ?，掌握醫院感染診斷標準。發生 3 例以上醫院感染爆發或 5例以上疑似醫院感染

3、爆發時，應在 12小時向衛生局和疾控中現場查看 查看資料施80分心報告。2、 醫院感染病例要完善各項的輔助檢查，確診后填寫“醫院感染病例登記卡，24小 時上報醫院感染管理科。3、有醫院感染病例登記本，醫院感染病例與時登記。4、醫院感染漏報率w 20%5、對“多重耐藥菌感染病例'除在 24小時上報外，還應與時米取隔離防控措施，未與 時隔離者處分經管醫生護士各 50兀，并扣科室5分；無隔離標志者扣2分。三、抗菌藥物 使用情況51、嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的根本原那么，合理使用抗菌藥物。規抗菌藥物的種類、 劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射的用現場查看 查

4、看資料藥原那么。2、有“圍手術期用藥制度，并按規定落實。3、限制性藥物和聯合用藥有使用指征。4、根據藥敏結果用藥，提高送檢率。四、消毒隔離 執行情況151、科室衛生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。2、環境與物體外表一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時， 先去除污染物，再清潔與消毒。3、 拖布分區使用，標記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L 含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。4、 治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，利器盒置于治療車的側n 面或下層，治療車上應配有速干手消毒劑。5、 壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法

5、：搓洗洗衣粉500mg/L含氯消毒劑浸 泡30分鐘沖洗晾干備用。&口服藥杯：清洗一晾干有污染時500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘沖洗晾干。7、 血壓計：每天用清潔抹布擦抹外外表，每周用75%酒精紗布擦外外表1次，布袖套每 周清洗，并用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒1次。有污染時隨時清洗消毒。8、聽診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外外表。9、電動吸引器與引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外外 表。管道與引流瓶清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘沖洗晾干備用。10、體溫表：用含有效碘5000mg/L的消毒劑或75%酒精浸泡消毒30分鐘，清水

6、沖洗擦干備用。有效碘每周更換2次，75%酒精每日更換，盛消毒液容器每周火菌 1-2次，體 溫表應浸沒于消毒液中。傳染病病人和特殊感染病人專人專用，每次用后75%酒精擦拭消毒。11、 氧氣濕化瓶、管芯、霧化瓶、呼吸機管道：清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘 清水沖洗枯燥保存有效7天。連續使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終 末消毒，枯燥保存。吸氧濕化瓶用無菌水。12、病床應濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用，或用一次性布巾。13、病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。14、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血 液、體液污

7、染，應與時更換。15、病人出院、轉科、死亡后，床單位必須進展終末消毒。現場查看 查看資料五、無菌操作 執行情況15六、手衛生制 度落實情況1、進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器 械，應首選壓力蒸汽滅菌，不采用化學消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等 有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。2、高壓滅菌物品在有效期使用常溫下 7天3、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置距離地面? 20cm，距離墻壁?5cm 無菌物品包有化學滅菌效果監測指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人、滅菌標志3M膠帶、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜

8、， 并保持存放柜清潔枯燥。4、進展注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，防止不必要的人員活動。嚴禁在非 清潔區域進展注射準備等工作。5、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一 用。6盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時，應保證“一人一針一管一用， 嚴禁使用用過的針頭與注射器再次抽取藥液。7、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用。滅菌物品棉球、紗布 等一經翻開，使用時間不得超過 24小時，提倡使用小包裝。8、 盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器

9、等應密閉保存，每周更換2 次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、 酒精，啟封后使用時間不超過_7天。9、 從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗鑷。從無菌容器包裝中取出 的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器包裝 ，應重新滅菌處理前方可使用。無 菌持物鉗筒干筒4小時更換1次。10、將洗凈、枯燥的診療器械、器具與物品放入 2%勺堿性戊二醛溶液中完全浸泡，并應 去除器械外表的氣泡，容器加蓋，溫度 20C25C,消毒作用到產品使用說明的規定時 間，滅菌作用10h。無菌方式取出后用無菌水反復沖洗干凈，再用無菌紗布等擦干后使 用。強化酸性戊二醛使用前應先參加 pH調節劑碳酸氫鈉，再加防銹劑亞

10、硝酸鈉 充分混勻。按要求定時監測有效濃度。1、各區有流動水洗手設施，配洗手圖。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的 容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時應與時更換，并清潔、消毒容器。現場查看 查看資料現場查看 查看資料 隨機提問2、配備干手紙巾或風干機、擦手毛巾等。擦手毛巾應保持清潔、枯燥，每日消毒。3、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫明開啟日期，易揮發性速干手消毒劑開啟后使用期限為30天，不易揮發性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天，|4、掌握7步洗手法.用清潔劑認真揉搓掌心、扌曰縫、手冃、手指關節、扌曰腹、扌曰尖、 拇指、腕部，流動水洗凈，每個步驟重復揉搓 5次，整

11、個洗手過程不小于2分鐘。5、醫務人員掌握衛生洗手指征和手消毒指征。七、一次性醫 療衛生用品5一次性使用無菌醫療用品由醫院統一米購，三證齊全，保存使用規。查看資料八、醫療廢物 管理101、醫療廢物嚴格分類收集，損傷性醫療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排 泄物等醫療廢物置雙層黃色包裝袋。其他醫療廢物置單層黃色包裝袋。統一回收置醫療 廢物暫存處，并與醫療廢物集中處置單位進展交接登記，記錄單至少保存 3年。2、自行處置的醫療廢物能夠燃燒的與時燃燒，不能燃燒的可消毒并毀形后填埋處理。3、醫療廢物暫存處應設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜 等平安措施，易于清潔和消毒。現場查看

12、 查看資料九、消毒火困 效果監測101、空氣、物品外表、醫護人員手衛生、使用中的消毒劑與無菌物品微生物監測每季度 一次，監測合格。2、 紫外線燈照射消毒有登記，普通紫外線燈使用1000小時，且每周用70-80%酉精擦拭 1-2次，移動式消毒機按說明書，一般為 5000小時左右。更換燈管時有更換日期。3、 紫外線燈管每2月用紫外線強度照射指示卡監測一次，資料保持3年。4、醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等， 應根據消毒對象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日監測一次，戊二醛每周監 測一次窺鏡消毒所用每日監測一次，并有監測記錄。5、 高壓蒸汽滅菌物品，B-

13、D試驗、工藝監測、化學監測，每鍋、每包進展，并做好記錄。現場查看 查看資料十、職業暴露51、有職業暴露培訓容和落實措施。2、醫務人員知曉發生銳器傷的初步處理流程。查看資料 隨機提問扣分說明：上表所有容按其每項平均所得分數扣，至少不低于1分重點部門25分手術室81手術室獨立設置、分區明確、流程規、標識清楚、清潔衛生。連臺手術之間、當天 手術全部完畢后，應與時進展清潔消毒處理。2、凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手 術和感染手術應分室進展，如在同一手術間進展，應先安排非感染手術、再安排感染 手術。3、手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝

14、、滅菌應符合 國家有關規定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。4、火困后的手術器械包應存放在清潔枯燥的存放柜，各類包符合要求，包外標示齊全，無過期物品。5、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等 須一人一用一消毒，清潔、枯燥、密閉保存。6、各類設備、物品整潔衛生，空氣，物表體表、無菌物品、消毒劑，手衛生監測合格。7、嚴格遵守手衛生規，按步驟要求洗手和手消毒。&感染性醫療廢物處理符合標準，清潔工具專管專用，用后消毒。現場查看 查看資料產房 人流室71區域相對獨立、分區明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產房 人流室 使用面積不少于20m2。2

15、、凡進入產房人流室人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴 格執行無菌技術操作，有呼吸道與皮膚感染者不得進入。3、接觸產婦所有診療物品應 一人一用一消毒或火菌，產床上的所有織物均應 一人 一換。4、接送病人平車定期消毒，產婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集 中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。5、沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產房，污物與時傾倒，污物 桶保持清潔干凈。6、 產婦產前應做HBV、HIV、HCV、TP等傳染指標監測，陽性者應隔離待產、分娩。 按消毒隔離制度與規程進展助產，所用物品做好標識單獨處理。分娩完畢后，分娩室應嚴格進展終末消毒。人流室參照產

16、房執行。7、醫療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資現場查看 查看資料料齊全。胎盤與死嬰按相關醫療廢物處置。口腔科61布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。2、開展拔牙、口腔外傷縫合等工程時，設置有口腔外科診室。3、 、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術治療器械、牙周治療器械等數量應與 病人相適應。使用防虹回吸 。4、進入患者口腔的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原那么，必須到達一人一 用一消毒或火菌的要求。在進展可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須火菌。5、口腔綜合治療椅、操作臺面與所使用儀器、物體外表至少每天清潔和消毒，有血液、 體液污染應立即清潔消毒。6、防護用品齊全，標準預防到位，必要時戴防護面罩或防護眼鏡。現場查看 查看資料中醫治療41保持物體外表與診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應與時更換。配有 洗手設施和干手用品。