腰痛【學習目標】1.掌握腰痛的概念、診斷與病證鑒別、辨證論治。2.熟悉腰痛的病因病機。3.了解腰痛的中醫適宜技術、預防調護、轉歸預后。腰痛是指因外感、內傷或跌仆閃挫導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起腰部一側或兩側疼痛為主要癥狀的一種病證。《內經》首先提出腎與腰部疾病的密切關系。《素問刺腰痛論》根據經絡循行，闡述了足三陰、足三陽及奇經八脈為病所出現的腰痛病證，并介紹了相應的針灸治療。《諸病源候論》強調腎虛、風寒留著、勞役傷腎、墜墮傷腰及寢臥濕地等因素。清代李用粹《證治匯補》指出：“治唯腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養血氣。”西醫學的腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變及腎盂腎炎、腎小球腎炎等內臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本節辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應參照相關教材辨治。【病因病機】腰痛病因為外感、內傷與跌仆挫傷。外感為風、寒、濕、熱諸邪痹阻經脈；內傷多責之稟賦不足，腎虧腰府失養；或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通而致腰痛。1.外邪侵襲風、寒、濕、熱是外感腰痛的致病因素。但因濕性重濁、黏滯，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。多由居處潮濕，或勞力汗出，濕衣裹身，或涉水冒雨，或當風受寒，或夏月感受濕熱之邪，或寒濕之邪蘊久化熱轉成濕熱，諸邪留于腰府經絡，均可阻滯經絡氣血，氣血運行不暢，發為腰痛。2.腎虧體虛先天稟賦不足，加之勞累太過，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節，以致腎之精氣虧損，無以濡養腰府筋脈而發生腰痛。3.跌仆閃挫跌仆損傷，體位不正，或腰部用力不當，損傷腰肌、脊柱，均可使腰府經絡氣血運行不暢，氣滯血瘀，發為腰痛。其基本病機為筋脈痹阻，腰府失養。病位在腰，與腎及腰部經絡相關。腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎之陰陽虧虛，均可致腰痛；腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經循行于此，任、督、沖、帶諸脈，亦循布其間，諸經不利或失養，均可發為腰痛。外感腰痛的主要發病機理是外邪痹阻經脈、氣血運行不暢。內傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養、溫煦所致。跌仆閃挫所致腰痛，和瘀血有關。病理性質屬本虛標實、虛實夾雜。本虛以腎虛為主，涉及肝、脾；標實常以寒濕、濕熱、瘀血為患。虛實之間常相互轉化，相兼為患。【診斷】(一)診斷要點1.臨床特征腰部一側或兩側，或正中疼痛，痛勢綿綿，時作時止，遇勞加劇，得逸則緩，按之則痛緩，或痛處固定、脹痛不適，或痛如錐刺、按之痛甚。2.病史常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆閃挫或勞損等病史。3.相關檢查腰椎X線片或腰部CT、MRI等檢查有助于腰椎病變的診斷；血、尿常規和泌尿系統影像學檢查有助于泌尿系統疾病的診斷。(二)病證鑒別1.腰痛與淋證石淋、熱淋、血淋等患者，有時腰痛劇烈，但多伴有小便頻數短澀、滴瀝刺痛；而腰痛患者多無此癥狀。2.腰痛與痹證痹證患者可出現腰痛，但以肢體關節疼痛為主要表現；而腰痛患者以腰痛為主要表現，可無肢體關節疼痛。【辨證論治】(一)辨證要點1.辨虛實腰痛病因主要為外感、內傷和跌仆閃挫。外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀，其證多屬表、屬實；內傷者，多起病緩慢，反復發作，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑虛損證候，其證多屬里、屬虛；跌仆閃挫者，常有外傷史，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，多屬實證。2.辨病邪腰部重著疼痛，難以轉側，行時倦怠無力，多屬濕；腰部冷痛，得熱則舒，遇寒加重，多屬寒；疼痛灼熱或遇熱加劇，小便短赤，多屬濕熱；疼痛呈刺痛或疼處固定不移，痛勢較劇，多屬瘀。(二)論治要點腰痛治療當分清標本虛實。感受外邪屬實，治宜祛邪通絡，根據寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；內傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；外傷腰痛治宜活血祛瘀、通絡止痛為主；本虛標實、虛實夾雜者宜分清主次，標本兼顧。除藥物內服外，尚可配合針灸、推拿、拔罐、膏貼等方法綜合治療，以提高療效。(三)分證論治1.寒濕腰痛證候：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥痛不減，寒冷和陰雨天加重，舌淡苔白膩，脈沉而遲緩。病機：寒濕閉阻，滯礙氣血，經脈不利。治法：祛寒除濕，溫經通絡。方藥：甘姜苓術湯加減。本方溫中、散寒、化濕，用于治療寒濕閉阻經脈而致的腰痛。寒邪偏勝，冷痛為主，拘急不適，可加附子、細辛以溫陽散寒；濕邪偏勝，痛而重著，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁燥濕散邪；寒濕之邪，傷及陽氣，或年高體弱，久病不愈，兼見腰膝酸軟、脈沉無力等癥，宜兼補腎陽，酌加菟絲子、補骨脂，以助溫陽散寒，或合用獨活寄生湯。2.濕熱腰痛證候：腰部疼痛，重著而熱，暑濕、陰雨天氣癥狀加重，活動后可減輕，身體困重，口苦口黏，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數。病機：濕熱壅遏，經氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。方藥：四妙丸加減。本方清利濕熱，舒筋通絡，強壯腰脊。小便短赤不利，口渴，舌質紅，脈弦數，為熱象偏重，可加梔子、澤瀉、豬苓以助清利濕熱；兼有外邪，身痛發熱，可加柴胡、防風、獨活、羌活以疏散表邪。濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干、手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰之品，但要注意選用滋陰而不助濕之品，如女貞子、旱蓮草等。3.瘀血腰痛證候：腰痛如針刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉側。舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。患者常有外傷、勞損病史。病機：瘀血阻滯，經脈痹阻。治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。本方活血通絡止痛。兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽祛風勝濕；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力、眩暈、耳鳴、小便頻數，加桑寄生、杜仲、續斷、熟地黃等強壯腰腎；跌仆閃挫所致者，可加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等以通絡止痛。4.腎虛腰痛(1)腎陰虛證證候：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，盜汗遺精，舌紅少苔，脈弦細數。病機：腎陰不足，不能濡養腰脊。治法：滋補腎陰，濡養筋脈。方藥：左歸丸加減。本方滋陰補腎，強壯腰脊；本證亦可用六味地黃丸。兼煩熱、口干苦者，加知母、黃柏以滋腎清熱；心煩失眠甚者，可加梔子、酸棗仁；若兼相火偏亢，可選用知柏地黃丸加減。(2)腎陽虛證證候：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿難愈，局部發涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作，少腹拘急，面色眺白，肢冷畏寒，陽痿早泄，小便清長，大便溏薄，舌質淡，脈沉細無力。病機：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補腎壯陽，溫煦筋脈。方藥：右歸丸加減。本方補腎壯腰，溫養命門之火。腎虛日久及脾，脾氣虧虛，癥見腰痛乏力、食少便溏，應補腎為主，佐以健脾益氣，加黃芪、黨參、白術、茯苓；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調理，如河車大造丸、補髓丹等。【中醫適宜技術】(一)單方驗方1.黃芪15?30g,當歸12g,川芎8g,芍藥10g,熟地黃15g,升麻5?8g,烏藥8?12g,地龍10g,水煎2遍混合，分2次同日服完。適用于各種腰痛。（《中國當代名醫名方錄》）2.杜仲15g,桑寄生10g,續斷10g,狗脊10g,肉蓯蓉10g,雞血藤10g,加水煎，每日早、晚各服1次。適用于腎虛、風濕、外傷腰痛。（《中國當代名醫名方錄》）。3.橘核、杜仲各60g,炒研末，每服6g,鹽湯下。適用于腎氣虛寒腰痛。4.胡桃肉，每晚服3個，連服效佳。適用于老人腎虛腰痛。（二）中成藥寒濕腰痛可用獨活寄生丸（顆粒）、腰息痛膠囊、舒筋活絡丸、萬通筋骨片、腰痛寧膠囊等；濕熱腰痛可用三妙丸、四妙丸、當歸拈痛丸等；瘀血腰痛可用活絡效靈丹、三七傷藥片、傷痛寧片、通絡祛痛膏等；腎虛腰痛可用青娥丸、舒筋健腰丸、壯腰補腎丸、仙靈骨葆片、抗骨增生片等。（三）簡易治療技術1.針剌療法以近取法為主，可參照壓痛點取穴。適用于各類腰痛。2.艾灸療法采用隔藥餅灸，或懸灸法。適用于寒濕、腎虛、瘀血腰痛。3.推拿療法應用推、按、揉、擦等手法。適用于外感、外傷腰痛。4.外敷療法肉桂30g,吳茱萸90g,生姜120g,蔥頭30g,花椒60g,共炒熱，以絹帕包裹，熨痛處。適用于寒濕、腎虛腰痛。【轉歸預后】腰痛的轉歸預后與感邪輕重、體質強弱及疾病時間久暫有密切關系。外感腰痛，體質未虛，病程短暫，經及時治療一般均能痊愈，預后較好；若失治或誤治，或調養不當，可轉為慢性，反復發作，遷延難治，若因長期活動受限，甚至可致痿、致癱，或轉為他病，預后較差。內傷腰痛，一般起病緩，病程長，多為虛實夾雜之證，治療難度大，如調治得當，可使病情減輕，但難痊愈，若反復發作，則預后不佳。【預防調護】避免坐臥濕地，注意腰部保暖，涉水冒雨后，或身勞汗出后即換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發散風寒或寒濕；夏暑季節，避免貪涼喜水；時常按摩、活動腰部，打太極拳、八段錦等，可使腰部強健，防止外邪入侵腰部，預防腰痛發生。起居有常，注意坐、臥姿態，避免跌仆閃挫、久坐久站，防止勞累過度、強力負重等，亦對預防腰痛發生有重要意義。發生急性腰痛后，應適當休息，積極治療。慢性腰痛，除藥物治療外，還應保護腰部，使用腰托，注意防寒保暖，避免搬運重物，配合體育療法、針灸推拿、膏藥敷貼等綜合療法積極治療。【小結】腰痛是指因外感、內傷或跌仆閃挫導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起腰部疼痛為主要癥狀的一種病證。其發病常以腎虛為本；感受外邪、跌仆閃挫為標。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經脈，氣血運行不暢，屬實。辨證當辨寒熱虛實。治療時實證重在祛邪通絡，寒濕者溫經散寒袪濕，濕熱者清熱利濕舒筋，瘀血腰痛當活血化瘀通絡。虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。一般初起以祛邪為主，病久則予以補益肝腎、健脾培本，或祛邪與扶正并用。治療本病，除內治外，尚應配合針灸、推拿、拔罐、膏貼等方法綜合治療。【醫案選粹】江某，女，23歲。主訴及現病史：患者腰痛時作，甚則肢冷、汗出，納減作曖，難以成寐。診查：脈息沉弱。辨證：腰為腎府，腎絡上通于心，沉為腎脈，弱為不足，病為腎虛失振。治法：擬調元益氣。處方：太子參9g,黃芪9g,桑寄生9g,續斷9g,細辛3g,菟絲子9g,肉蓯蓉9g,磁石9g,陳皮6g,茯苓9g。3劑。二診：諸癥痊，有時頭暈。原方加減主之，去細辛，加菊花6g。3劑。【按語】腎病多虛，故方以太子參、黃芪、桑寄生、續斷、細辛、菟絲子、肉蓯蓉溫補腎元；加磁石、茯苓以寧神；陳皮以和其中氣。再診去細辛之辛散，加菊花者，以治其頭暈也。（《中國現代名中醫醫案精華》吳考槃醫案）復習思考A1型題1.下列哪項不是外感腰痛的最主要病因（）A.風邪B.寒邪C.濕邪D.熱邪E.燥邪2.治療瘀血腰痛，首選的方劑是（）A.身痛逐瘀湯B.獨活寄生湯C.甘姜苓術湯D,人參養榮湯E.血府逐瘀湯3.下列各項，不符合寒濕腰痛主癥特點的是（）A.腰部冷痛重著B.腰轉側不利C.靜臥腰痛減輕D.寒冷和陰雨天加重E.脈沉而遲緩A2型題1.王某，女性，61歲。患者腰痛綿綿，時作時止，遇勞加劇，休息減輕，揉按則痛減。其辨證屬下列何種證型（）A.寒濕腰痛B.濕熱腰痛C.腎虛腰痛D.瘀血腰痛E.以上均不是2.張某，男，48歲。腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，身體困重，苔黃膩，脈濡數。該病證的治法是（）A.培補肝腎，舒筋止痛B,散寒行濕，溫經通絡C.活血化瘀，通絡止痛D,清熱利濕,