1、福建寧德核電Fujian Ningde Nuclear Power Co.,文件編碼（Doc. Code）：012-AB-R-2014-026-180報告內部編碼（Ori. Code）： B131.26.14/180REPORT正文頁數+附件頁數(Pages+Annexes)：10+0N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷（Key Words）：后蓋板、擊穿、LAB此文件屬福建寧德核電所有，不得以任何方式外傳。This document is the property of Fujian Ningde Nuclear Power C

2、o., ,No part of this document shall be transmitted without its written permission.編寫Drafted by校核Checked byReviewed by批準Approved by姓名（Name）任軍 (等)(等)簽字（Signature）日期（Date）2014-02-272014-03-032014-03-052014-03-05文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷2/10 R-2014-026-180機 組系 統地 點Un

3、it：1System：LABLocation： CI/1MB609 發 生 日 期 及 時 間機 組 狀 態Date / Time occurred：2014 年 02 月 07 日 10 時 30 分Unit Status： 停機大修 分 類Classification：工程建設階段：Engineering constructing phase運營階段：A.核 安 全 相 關B.機 組 可 用 性 相 關Operating phase:Nuclear Safety Related：Plant Availability：C.輻 射 防 護D.其 它Radiological Incident：O

4、thers：報 告 準 則Reporting criteria： 2.1.3.10 已造成人身的醫療處置及以上的或存在潛在嚴重人身的嚴重未遂。補 充 報 告：N預 計 報 告 時 間： Supplementary report： Y/NEstimated date：文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷3/10 R-2014-026-180I.描 述 / Event Description：2014 年 2 月 7 日 10:30 左右，工程公司監護山東電建電氣施工處趙某（工作 ）等3 人在 1MX 廠房 2

5、0.2m 層 LAB 直流配電室進行盤柜防火封堵作業，作業過程中在拆卸后蓋板時，蓋板滑落，發生 1LAB001TB 盤柜后蓋板與蓄電池出線正負極短路，造成盤柜后蓋板被擊穿，作業 右手輕度灼傷，經福鼎市 醫院診斷為右手掌約 1%呈度改變。II 根 本 分 析1. 因 素 圖見附件一。2. 補 充 分 析：Event Analysis： 背景信息1.1LAB 系統設備信息1LAB 系統作為寧德電站 220V 直流系統，在日常停盤時，只380V 上游開關， 蓄電池進線開關，加熱器電源開關，已保證 1LAB 母線停電。而在 1LAB001TB-1 中的蓄電池開關進線電纜是有 220V 直流電源的，此電

6、源是由蓄電池所提供，且無法通過開關。只有在必要時，通過特殊拆卸蓄電池側的電纜，來實現 1LAB 所有盤柜無電。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷4/10 R-2014-026-1801LAB 單線圖2.過程1LAB 封堵工作出票時間為 2014-2-5，工作 為 ，但是此人已休假，紅票上簽名為他人 。工作 趙某于 2014-2-7 填寫工作 變更單，未去 辦辦理變更手續，且原工作 未在場，變更 有 的簽字，且簽字日期為 2 月 7 日。工作負責人趙某三人于 2014-2-7 日 9 時左右開工，至事發前已

7、經完成了 3 個機柜的封堵工作，但工作包中無工作執行 。2014-2-7 日 10 時 30 分，作業 在拆卸 1LAB001TB-1 的后蓋板時，蓋板滑落，發生 1LAB001TB-1 盤柜后蓋板與蓄電池帶電電極短路，造成盤柜后蓋板被擊穿，作業 右手輕度灼傷。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷5/10 R-2014-026-180觸電設備圖觸電部位圖文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷6/10 R-2014-026-

8、180觸電間隔前面板3. 工作文件信息l 工前會有簽字，填寫了 2 條風險和措施“工作前驗電”，“勿走錯間隔”；l 工作包工序中已注明“施工盤柜確保已斷電”；l 職業安全評估卡中風險評估未填寫內容；l 工作包工單描述為“對 1LAB001TB0301、 1LAB001TB0201、 1LAB001TB0101、1LAB001RD盤柜底部進行防火封堵”。分析1. 事故后果l 作業右手輕度灼傷，經福鼎市醫院診斷為右手掌約 1%呈度改變；l 1LAB 設備后蓋板損壞，系統設備有無其它損壞檢查后評估。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋

9、板被擊穿并造成輕度灼傷7/10 R-2014-026-1802. 直接在作業過程中拆卸后蓋板時，蓋板滑落，發生 1LAB001TB 盤柜后蓋板與蓄電池帶電電極短路，將后蓋板擊穿。3. 促成因素l 1LAB001TB 蓄電池進線開關后蓋板為金屬蓋板，不透明，無帶電安全標識；（2#機設備已改進，2#機后蓋板已改為透明絕緣板，且有帶電安全標識）l 電廠對該類盤柜電是標準，但盤柜內存在帶電部位，即蓄電池進線正負極有電，對帶電部位無提醒；l 在工作包過程中，未發現工作包工單內容描述（要求）和工序描述之處， 雖然有帶電提醒，但未對具體風險點進行提示，未退包修改。4. 根本l 工作包準備質量：工作包工單內容

10、描述（ 要求）和工序描述 ，工作包準備未有效識別具體風險點(雖然有帶電提醒，但未對具體風險點進行提示)；l 技能與 ：工作組成員及監護人技能不足，對該類電氣盤結構和運行狀態不清楚， 未掌握該類盤驗電的技能，工作 作為現場作業第一 ，未能識別工作風險點；現工作 未取得 ，不在工程公司提供的工作內；III 核 安 全 重 要 性 或 對 機 組 運 行 的 影 響 （直 接 或 潛 在 性）Nuclear Safety Significance or unit operation impact （ Direct & Potential）1LAB001TB 設備造成損壞，影響 1LAB 系統

11、的檢修工期，1LAB 投運時間延后。文件編碼：012-AB-N-IOER-1-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷8/10 R-2014-026-180I V糾 正 行 動 及 建 議 / Corrective Action & Recommendations：序號(需與因素圖對應)糾正行動級負責/簽字技術性關閉條件完成期限/完成狀態1根本原因工作包準風險及措施不具體1、該類配電盤，在工作包準備時，在工序中增加“蓄電池進線帶電”提醒步驟。對大修中未完工的工程實施的類似工作包，重新進行梳理完善。OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11

12、進行中工作 和監護人技能不足，無 作業，且未遵守工作過程管理規定1、對參與大修宣貫反饋， 嚴格遵守工作變更流 程。OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11進行中2、該類封堵作業工作重新培訓或更換的工作OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11進行中3、該類封堵作業更換的監護人OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11進行中4、工作包執行未簽字，工作票領取，變更工作有現象，按照工作過程要求進行反饋OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11進行中2促成因素1LAB001TB蓄電池進線開關后蓋板為金屬蓋板，不透明，無帶電安全標識；（2#機設備已改 進，2#機后蓋板已改為透明

13、絕緣板， 且有帶電安全標識）1、1LAB 蓄電池后蓋板上鎖改造方案確定OSE有明確的改造方案，并按照計劃實施2016-1-30進行中2、改造前在該類電氣背板上增加帶電標識OEE帶電標識增加完成2014-3-13進行中電廠對該類盤柜電隔離是標準隔離，但盤柜內存在帶電部位，即蓄電池進線正負極1、經理在“紅票”上標注電池帶電的風險，并當面向工作交代。屬 OEE 的工作， 由 OEE 派人現場監護；非 OEE 的工作由 OPO 派人現場指明帶電部位，工作簽字確認。在寧德核電經理工作細則中明確該項要求OPO完成寧德核電經理工作細則程序的升版2014-4-18進行中文件編碼：012-AB-N-IOER-1

14、-20140005 寧德核電廠在 1LAB 封堵工作中盤柜后蓋板被擊穿并造成輕度灼傷9/10 R-2014-026-180有電，對帶電部位無提醒2、OPO 升版后的寧德核電隔離經理工作細則中的要求進行宣貫OPO培訓簽到表2014-4-18進行中3、OEE 升版后的寧德核電隔離經理工作細則中的要求進行宣貫OEE培訓簽到表2014-4-18進行中3擴展行動1、對涉及配電盤柜作業重新進行安全培訓OEE要求工程公司的函件已發出2014-3-11進行中2、后續 PAC 該類電氣工作制定專項安全管控方案OEE要求工程公司的函件已發出2014-2-28進行中V.代碼準則；4工傷事故導致下列后果之一的：、住院、傷殘（可能對其他電廠有教訓意義的）、涉及到污染區的。后果； 07人身涉及的系統；440重要設備、和計算機用交流或直流電源系統涉及的設備； 400電氣反應堆狀態； 160換料或殼打開（堆芯有料） 正在進行的活動；10計劃性/預防性維修責任類別； 300工程技術 直接； 0201短路、打弧 根本 0205 工作前沒有驗證條件 0603 沒有