1、目 錄1籌建申請報告12籌建申請表23企業負責人履歷表34企業質量管理機構負責人履歷表4-75擬設營業場所、倉儲設施設備及周邊衛生環境等情況說明86擬配置遠程監控系統的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預先核準證明文件復印件119企業負責人、企業質量負責人、質量管理機構負責人身份證復印件1210委托書1311材料真實性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準予行政許可決定書1715送達回執1816大藥房籌建申請材料聯 系 人：聯系電話：大藥房申請籌建報告（說明：連鎖門店要以正式文件）新余市食品藥品監督管理局：根據貴局有關零售藥店開辦的管理規定，本著合理布置藥店的原則，擬在路號開設

2、大藥房，周邊200米范圍內無其他藥店，本藥店擬設級別為級，擬經營范圍為中成藥、中藥飲片、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級的需要生物制品）。（周邊環境清潔，人口密集，符合國家倡導藥店走進社區，服務于民的精神。）擬投資壹萬元。藥店經營面積平方米，倉庫平方米，擬配備空調、電腦、風閘、溫濕度計、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調劑工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設施設備保障藥房的經營。具體設置如下：1、大藥房擬開設在路號；2、法定代表人/企業負責人：3、質量負責人由擔任、藥學專業人員人，員工人。現各項準備條件就緒，特申請籌建，懇請批準。特此報告！ 申請人： 年月日受理編號：藥

3、品零售企業籌建申請表擬辦企業名稱：大藥房申 請 人：填報日期：年月日江西省食品藥品監督管理局制填表說明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監督管理局網站（）下載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業（含連鎖門店）時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業主要人員情況時，應提交學歷證明、執業資格或技術職稱證明、身份證明等相關證明材料的原件、復印件；4、申辦人填寫內容應真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一并報送擬辦企業所在地的設區市級食品藥品

4、監督管理部門。表一：擬 辦 企 業 基 本 情 況企業名稱大藥房（與工商局預先核準名稱一致）注冊（經營）地址新余市（分宜縣）路號郵編338000倉庫地址新余市（分宜縣）路號經營級別及類別三級：非處方藥與處方藥（禁止類藥品除外）、中藥飲片經營方式零售經營范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生物制品，中藥飲片企業經濟性質私營企業類型個體投資金額（萬元）聯系人辦公或住宅電話手機企業主要人員情況人員姓名性別年齡學歷專業執業資格技術職稱從事藥品經營質管工作年限法定代表人企業負責人質量負責人質管機構負責人或專職質管員擬 設 營 業 場 所、倉 庫 情 況營業場所面積(m2)倉庫

5、面積(m2)冷庫容積(m3)主要設施、設備情況空調、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計表二：設 區 市 級 藥 監 部 門 審 批 意 見審查意見經辦人：年月日審核意見科室負責人：年月日審批意見分管領導：年月日局領導： 年 月 日（公章）企業負責人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號碼最高學歷身份證地址崗位執業資格家庭住址專業名稱健康狀況良好從事醫藥工作年限職稱聯系電話學習與工作經歷起止時間學習地方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經營工作年無藥品管理法第76條、83條規定情形企業質量負責人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號碼最高學歷身份證地址崗

6、位執業資格家庭住址專業名稱健康狀況良好從事醫藥工作年限職稱聯系電話學習與工作經歷起止時間學習地方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經營工作年無藥品管理法第76條、83條規定情形企業質量管理機構負責人履歷表姓名性別出生年月年月民族籍貫政治面貌身份證號碼最高學歷身份證地址崗位執業資格家庭住址專業名稱健康狀況良好從事醫藥工作年限職稱聯系電話學習與工作經歷起止時間學習地方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經營工作年無藥品管理法第76條、83條規定情形擬設營業場所、倉儲設施設備及周邊衛生環境等情況說明新余市食品藥品監督管理局：大藥房位于路號店面，面積平方米

7、，倉庫面積平方米，具有能夠保證藥品儲存質量要求的設施設備及衛生環境，營業場所和倉庫衛生整潔、無污染與生活區能有效隔離措施，有調控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光等設施設備，營業場所有玻璃門窗等于外界有效間隔設施，有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺設施有：空調、電腦、滅火器、溫濕度計、應急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等特此說明！ 大藥房年月日擬配置藥監部門遠程監控系統的情況說明新余市食品藥品監督管理局：大藥房擬配置計算機管理信息系統，有獨立的計算機管理信息系統，能覆蓋企業藥品購進、儲存、銷售等各環節的經營質量控制全過程；公司的藥品信息管理系統能夠下載符合接口標準的藥品購

8、入、銷售、庫存數據，并能向藥監部門上傳相關數據，能保證數據安全的前提安裝符合標準的遠程服務系統，滿足藥監部門實現遠程實時數據監控并能按品種批號實現藥品購入、銷售、庫存信息進行查詢，能全面記錄企業經營管理情況，將安裝與本企業計算機系統相連接的可視監控設備。特此說明！ 大藥房年月日大藥房地理位置圖（標明附近藥店，并標明距離） 擬設藥房路地址：路號個體名稱預先核準通知書 （復印件）大藥房企業負責人企業質量負責人質量管理機構負責人身份證復印件請將身份證復印件附在本頁之后，審批科經核對無誤后加蓋“經核與原件對無誤”公章。大藥房企業負責人企業質量負責人質量管理機構負責人學歷證明復印件請將學歷證明復印件附在

9、本頁之后，審批科經核對無誤后加蓋“經核與原件對無誤”公章。大藥房企業負責人企業質量負責人質量管理機構負責人資歷證明復印件請將資歷證明復印件附在本頁之后，審批科經核對無誤后加蓋“經核與原件對無誤”公章。委 托 書新余市食品藥品監督管理局：茲委托 代表我單位前往貴局辦理藥品經營許可證的許可申請相關事項。被委托人姓 名性別年齡身份證號碼聯系電話委托權限：提供有關申請資料，對材料的真實性進行確認，代為簽收有關文書，并就行政許可審查中有關事項進行陳述、申辯。委托期限：從委托之日起至本件辦結時止。 委托人（單位）： 法定代表人（負責人）： 委托日期： 年 月 日 行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明

10、Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied申請人applicant企業名稱(或姓名):身份證號:ID number:ID Name: ID number : （如屬于企業申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規

11、規章和有關規定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。Bear the responsibility for all the falsehood of the

12、information submitted and will assume all the lawful liability，and bear the responsibility for all the consequences arising therefrom.申請人（或委托代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請材料真實性的保證聲明應由申請人（申辦企業由法定代表人）簽署

13、生效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.申請行政許可材料清單序號材 料 名 稱數 量備 注1籌建申請材料1份原件2籌建申請報告1份原件3籌建申請表1份復印件4企業負責人履歷表1份復印件5企業質量管理機構負責人履歷表1份復印件6擬設營業場所、倉儲設施設備及周邊衛生環境等情況說明1

14、份復印件7擬配置遠程監控系統的情況說明1份復印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預先核準證明文件復印件1份復印件10企業負責人等人員身份證復印件1份復印件11委托書1份原件12材料真實性保證聲明1份原件131415行政許可申 請 人申請人： 法定代表人（或委托代理人）： 2014年 4月23日行政許可受理機關 承辦人： 廖安忠 2014年4月23日（新余市食品藥品監督管理局）行政許可申請受理通知書 編號：余審藥受2014034 號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于 2014 年4 月 23日提出的行政許可申請收悉。經初步審查，符合行政許可申請的受理條件，本機關決定自 2014 年 4 月 23 日起受理。申請人簽字： （公章） 2014 年 4月 23 日新余市食品藥品監督管理局準予行政許可決定書 余藥籌 許準字2014第034號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于2014 年 4月23 日提出的藥品經營企業籌建的行政許可申請，本機關已于2014 年4 月 23日受理。經審查，申報資料齊全，現場核查達到藥品經營許可證管理辦法和江西省開辦藥品經營企業暫行辦法規定的條件，符合籌建要求，依照中華人