1、工程項目安全生產標準化自評表受監編碼：工程名稱工程規模工程地址所屬區縣建設單位項目負責人及聯系電話施工單位項目負責人及聯系電話監理單位項目負責人及聯系電話工程項目安全生產標準化管理目標優良合格自評時間項目自評結果： 優良 合格 不合格 項目負責人簽字：項目部章： 年 月 日建設單位意見： 項目負責人簽字：項目部章： 年 月 日監理單位意見： 項目負責人簽字：項目部章： 年 月 日備注：根據建筑施工安全檢查標準（JGJ59）等進行自評，自評相關資料附后。工程項目安全生產標準化考評申報表受監編碼：工程名稱工程規模工程地址所屬區縣建設單位項目負責人及聯系電話施工單位項目負責人及聯系電話監理單位項目負

2、責人及聯系電話項目安全生產標準化管理目標優良 合格工程項目安全生產標準化基本情況標準化執行情況隱患排查治理情況獎懲情況所提交自評材料目錄：1.項目安全生產標準化自評管理制度；2.項目建設、監理、施工總承包、專業承包等單位及其項目主要負責人名錄；3.工程項目安全生產標準化自評表；4.項目施工期間因安全生產受到住房城鄉建設主管部門獎懲情況；5.因施工現場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書；6.項目發生生產安全責任事故及企業處理情況（未發生事故單位可不提交）；7.其他。工程項目自評結果： 優良 合格 不合格項目負責人簽字：年 月 日建設單位意見：

3、年 月 日監理單位意見：年 月 日備注：請將自評材料目錄下內容附后。工程項目安全生產標準化考評結果告知書 （受監編號： ） （施工單位）： 根據江蘇省建筑施工安全生產標準化考評管理辦法（實行），在你單位自評基礎上，依據日常監管情況，經考評，你單位承建的 工程 安全生產標準化考評結果為： 。達到 星級水平。工程名稱建設單位項目負責人施工單位項目負責人監理單位總監理工程師施工許可證編 號終止施工安全監督告知書編號專業分包單位-項目負責人（以下為考評結果為不合格的填寫）考評不合格的理由及責任單位： 主管部門（蓋章）： 年 月 日注：本告知書考評主體、施工企業及專業分包單位各一份。建筑施工企業安全生產

4、標準化年度自評表（ 年 月至 年 月， 年 周 期）企業名稱企業考評負責人聯系電話企業資質等級資質有效時間企業注冊地址安全生產許可證書編 號安全生產許可證有效時間施工企業安全生產標準化基本情況一、標準化執行情況二、隱患排查治理情況三、企業承建項目發生生產安全責任事故情況及企業處理情況施工企業自評結果根據施工企業安全生產評價標準（JGJ/T77）等進行自評，企業此周期自評結果為 。企業法定代表人（簽字）： 企業公章：企業總經理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業、考評主體各一份。自評材料附后。建筑施工企業安全生產標準化考評申請表企業名稱企業考評負責人聯系電話企業資質等級資質有效時間企業

5、注冊地址安全生產許可證書編 號安全生產許可證有效時間施工企業安全生產標準化基本情況一、標準化執行情況二、隱患排查治理情況三、企業承建項目發生生產安全責任事故情況及企業處理情況施工企業自評結果近三年每年周期根據施工企業安全生產評價標準（JGJ/T77）等進行自評，年周期自評結果分別為 、 、 ；企業安全生產標準化自評結果為 。企業法定代表人（簽字）： 企業公章：企業總經理（簽字）：年 月 日注：本表一式兩份：施工企業、考評主體各一份。自評材料附后。施工企業安全生產標準化考評結果告知書 （編號： ） ：根據江蘇省建筑施工安全生產標準化考評管理辦法（試行），在你單位自評基礎上，依據日常監管情況，經考評，你單位 年 月 日至 年 月 日期間，企業建筑施工安全生產標準化考評結果為： 。 企業名稱法定代表人考評負責人及聯系電話安全生產許可證編 號安全生產許可證有效時間