1、精選優質文檔-傾情為你奉上中國結直腸癌診療規范（2017版）文章來源：中華胃腸外科雜志, 2018,21(1)結直腸癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在2012年診斷的全球136萬例結直腸癌中，中國結直腸癌的新發病例數達到25.3萬例，占全球結直腸癌新發病例的18.6%，中國是全球結直腸癌每年新發病例數最多的國家，已經成為嚴重影響和威脅我國居民身體健康狀況的一大難題。2013年，國家衛計委委托中華醫學會腫瘤學分會組織結直腸癌領域的專家撰寫了中國結直腸癌臨床診療規范（簡稱規范）并公開發布。規范發布之后對我國結直腸癌診療意義重大，影響深遠。近些年，隨著對該規范不斷地深入理解和應用，國家衛生和計劃生育委

2、員會曾先后組織專家對規范進行了3次修訂：2013年版推薦是當時國家衛計委組織的第一個惡性腫瘤單病種的診療規范；2015年進行了第2次修訂；2017年進行了第3次修訂。內容涉及結直腸癌的影像學檢查、病理評估、外科、內科和放療等多學科綜合治療手段等方面。2017年版規范既參考了國際的指南的內容，更結合了中國的具體國情和臨床實踐，同時囊括了近些年來我國結直腸領域的重要進展和許多自己的循證學臨床數據。本刊在刊登2017版規范的同時，為使各位從事結直腸癌診療的臨床醫生對新版規范的更新有更全面和立體的認識，現將新版規范的主要修訂內容按照其在規范中出現的先后順序進行進一步說明。一、影像學檢查規范2017版較

3、前版做了較大幅度的修改及補充，不再局限于影像學檢查方法層面，而是涉及到結直腸癌檢查及診斷治療評價中的各個環節。同時，由于結腸癌、直腸癌發病部位及生物學行為的內在差異，將前版指南中結直腸癌拆分為結腸癌和直腸癌，分別陳述各自的首選影像學檢查方法和關鍵的影像學評價內容。具體更新內容：（1）影像方法的選擇：分別推薦了針對結腸癌原發灶、直腸癌原發灶的最佳影像學檢查方法；同時也針對不同部位轉移瘤，推薦了最佳的影像學檢查方法；（2）直腸癌：補充了影像學檢查方法的掃描細節，以便獲取清晰的影像學資料，利于影像醫生及臨床醫生綜合評價；（3）結腸癌和直腸癌評價問題：分別補充了影像學方面需要評價的關鍵信息，這些信息是

4、與結腸癌或直腸癌患者治療及預后（局部復發、遠處轉移）密切相關的影響因素，需要影像醫生據此給出明確的評價，如結直腸癌的TNM分期、直腸癌的直腸系膜筋膜狀態以及壁外脈管癌栓等。由于直腸癌影像學需評價的關鍵信息較多且復雜，為便于臨床可行，推薦使用直腸癌MRI結構式報告，并附上報告模板供參考。二、病理組織學檢查過去兩年間，結直腸癌臨床診療有了很大的變化，與病理相關的較大改變有：術前新輔助治療的病例愈發增多，靶向藥物的應用愈發深入和廣泛。與之相應，病理評估方面也需適應臨床的需要。針對新輔助治療的標本，本次修訂增加了新輔助治療后直腸癌標本的處理、取材原則以及將腫瘤退縮分級的評估進一步標準化、明確化。由于靶

5、向藥物的應用中靶標檢測的細化以及新藥的不斷應用，臨床醫師對一些基因檢測提出了更高的要求。病理檢測應順應這些需求，本次修訂對活檢及手術標本推薦檢測錯配修復蛋白表達情況，在手術標本推薦檢測K-ras、N-ras和BRAF基因，對于復發及轉移腫瘤建議檢測K-ras、N-ras和BRAF等基因狀態。病理檢測自身方面，本次修訂在多個方面評估細致化，增加可操作性。內鏡切除標本的處理、手術標本漿膜受累的檢測、早期結直腸癌報告時黏膜下浸潤深度的測量，都從前版的簡單描述修訂為本版的具體操作規范。對于因活檢取材的限制、活檢病理不能確定浸潤深度和診斷為高級別上皮內瘤變的病例，除建議臨床醫師綜合其他臨床信息確定治療方

6、案外，在低位直腸癌，牽涉到影響肛門切除決策時，增加了建議病理醫師在報告中備注說明活檢組織有無達到"癌變"程度，以便臨床醫師決策。此外，一些標準化的內容也進行了更新，包括組織學分型、淋巴結外腫瘤結節檢測和腫瘤分期都采用了最新的概念，如分期應用了AJCC第8版分期。三、外科治療2017版規范外科部分經過4輪閉門會議深入討論和多輪次函審廣泛征求意見，在2015版規范基礎上作出了如下更新：（1）概述部分：2017版規范對我國結直腸癌的發病情況使用了最新的統計數據，并對結直腸的解剖學范圍作出了明確規定；（2）體格檢查方面：細化了腹部觸診、叩診和肛門指診的內容，強調了鎖骨上、腹股溝淺表

7、淋巴結的檢查意義；（3）輔助檢查部分：刪除了2015版婦女妊娠期和月經期不能進行腸鏡檢查的禁忌；（4）外科治療部分：由2015版不接觸手術原則改為無瘤手術原則，無疑在不接觸的基礎上增加了更多的內涵；（5）對于結直腸新生腫物：臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內瘤變，如患者可耐受手術，建議行手術探查，這一點是第一次作出明確規定：即在病理上無明確惡性診斷依據而臨床傾向惡性時，可以考慮手術探查；（6）對于家族性息肉病的手術術式：2017版規范較靈活規定為，可以根據病情，在全結直腸切除和結直腸節段性切除之間作出選擇；（7）腹腔鏡結直腸手術的指征：2017版規范同樣靈活地的建議，由具有豐富腹

8、腔鏡手術經驗的外科醫生來決定是否采用腹腔鏡手術，對病期等未作出明確規定。另外，2017版規范外科部分刪除了關于結直腸癌的鑒別診斷，關于結直腸癌肝或肺轉移的外科治療原則移到專門章節，對臨床和病理分期作出更加準確的描述。一、內科治療針對2015版規范，內科組專家經激烈的討論后，對2017版規范形成了13點主要更新意見：（1）考慮到部分患者腹膜轉移時CA125也會升高，故在腫瘤標記物檢測部分增加了懷疑卵巢和腹膜轉移時，均建議檢測CA125；（2）經與病理科專家組溝通，統一了RAS基因的命名，并推薦活檢和組織標本均行RAS基因和錯配修復蛋白的免疫組化檢測；（3）肺轉移部分，對圍手術期化療和局部治療部分

9、的措辭進行了修改以保持嚴謹性；（4）對于結直腸癌新輔助治療部分，進行了更細化的分層，包括對于T4b結腸癌推薦進行術前輔助治療，并強調了多學科討論在術前新輔助治療中的重要地位和意義；（5）對于局部進展期直腸癌，除了推薦標準的術前新輔助放化療以外，還增加了對于特殊情況患者，行單純的術前新輔助化療的內容；（6）對于術后結腸癌輔助化療時限，經過激烈討論，結合近期IDEA研究結果，將輔助化療時間改為3 6月。同時強調了根據患者情況、術后分期以及藥物不良反應，相應調整治療時間和藥物劑量；（7）區分了期結腸癌和直腸癌的術后輔助化療適應證；（8）晚期治療部分，增加了區別左、右半結腸對靶向治療藥物的療效，盡管沒有像NCCN指南一樣武斷，但也給臨床醫生如何根據原發灶部位進行藥物選擇提供了參考意見；（9）在三線藥物治療中，增加瑞戈非尼的治療選擇，由于TAS102和福奎替尼尚未上市，故此次未寫入診療規范中；（10）晚期治療中，增加維持治療的理念，目的在于在提高療效的同時也關注生活治療；（11）在推廣規范治療同時，對特殊類型的BRAF突變結直腸癌也增加了強力三藥加靶向治療的理念，以期改善這類預后極差患者的生存時間；（12）免疫治療，是目前內科治療的一個熱點，盡管PD-1或PD-L1類抗體