1、第六章第六章 作用于傳出神經系統藥作用于傳出神經系統藥第一節 概述第二節 擬膽堿藥第三節 膽堿受體阻斷藥第四節 腎上腺素受體激動藥第五節 腎上腺素阻斷藥第一節第一節 概述概述傳出神經：指中樞系統的沖動傳至效應器以支配效應器活動的一類外周神經包括自主神經系統和運動神經系統。影響這類神經的藥物稱作傳出神經系統藥，其作用機理主要是藥物可以影響傳出神經末梢的遞質水平或受體活性而發揮藥理作用。一、傳出神經系統的分類一、傳出神經系統的分類自主神經自主神經運動神經運動神經交感神經交感神經副交感神經副交感神經節前節前 節后節后節前節前節后節后支配心臟、平滑肌支配心臟、平滑肌和腺體等效應器和腺體等效應器支配骨骼

2、肌支配骨骼肌自主神經自主神經 包括交感神經和副交感神經，主要支配心包括交感神經和副交感神經，主要支配心臟、平滑肌、腺體、眼等效應器官。臟、平滑肌、腺體、眼等效應器官。 它們自中樞發出后，一般先經過神經節更它們自中樞發出后，一般先經過神經節更換神經元，再到達所支配的效應器。換神經元，再到達所支配的效應器。 自主神經有節前纖維和節后纖維之分。自主神經有節前纖維和節后纖維之分。中樞中樞神經節神經節效應器效應器節 前纖維節后纖維 自中樞發出后，中途不更換神經元，直接到自中樞發出后，中途不更換神經元，直接到達所支配的效應器，即骨骼肌。達所支配的效應器，即骨骼肌。 運動神經無節前纖維和節后纖維之分。運動神

3、經無節前纖維和節后纖維之分。 主要支配骨骼肌，調節骨骼活動，維持正常主要支配骨骼肌，調節骨骼活動，維持正常的呼吸、運動和姿勢。的呼吸、運動和姿勢。運動神經運動神經中樞中樞效應器效應器膽堿能神經：膽堿能神經：1.1.全部自主神經的節前纖維全部自主神經的節前纖維2.2.運動神經運動神經3.3.副交感神經的節后纖維副交感神經的節后纖維4.4.少數交感神經節后纖維少數交感神經節后纖維（汗腺和骨骼肌血管舒張神經）（汗腺和骨骼肌血管舒張神經）去甲腎上腺素能神經：去甲腎上腺素能神經： 幾乎全部交感神經節后纖維幾乎全部交感神經節后纖維 骨骼肌血管骨骼肌血管自主神經自主神經傳出神經系統傳出神經系統遞質：當神經沖

4、動傳至神經末梢時，遞質：當神經沖動傳至神經末梢時，從神經末梢釋放的傳遞神經沖動的從神經末梢釋放的傳遞神經沖動的化學物質。化學物質。遞質通過與次級神經元或效應器突遞質通過與次級神經元或效應器突出后膜的受體結合產生生物效應。出后膜的受體結合產生生物效應。傳出神經遞質的體內過程傳出神經遞質的體內過程 傳出神經的突觸結構：突觸前膜突觸前膜 囊囊泡泡遞質遞質突觸后膜突觸后膜突觸間隙突觸間隙受體受體二、傳出神經的遞質二、傳出神經的遞質三、傳出神經系統受體的分類、分布及效應三、傳出神經系統受體的分類、分布及效應根據能與之選擇性根據能與之選擇性結合的遞質來命名結合的遞質來命名 膽堿受體膽堿受體 是能選擇性地與

5、是能選擇性地與ACh結合的受體，可分為兩類結合的受體，可分為兩類: （1）毒蕈堿型膽堿受體）毒蕈堿型膽堿受體(M膽堿受體膽堿受體) ： 此型受體能與毒蕈堿特異性結合此型受體能與毒蕈堿特異性結合.主要分布：在副主要分布：在副交感神經的節后纖維所支配的效應器細胞膜上。交感神經的節后纖維所支配的效應器細胞膜上。如：血管，支氣管及胃腸平滑肌，瞳孔如：血管，支氣管及胃腸平滑肌，瞳孔, 腺體。腺體。膽堿受體膽堿受體M1、M2 、M3、M4、M5根據其對藥物根據其對藥物的的反應不同反應不同Nm、Nn4.中樞中樞1.平滑肌平滑肌胃腸、膀胱逼尿肌胃腸、膀胱逼尿肌 瞳孔括約肌、睫狀肌瞳孔括約肌、睫狀肌支氣管、膽道

6、、尿道支氣管、膽道、尿道血管血管分布少分布少R密集密集2.外分泌腺外分泌腺 汗腺、唾液腺汗腺、唾液腺分布多分布多胃腺、呼吸道腺胃腺、呼吸道腺 分布少分布少3.心臟心臟( (少少, ,收縮收縮舒張舒張分泌增加分泌增加增進學習記憶增進學習記憶抑制抑制激動激動激動激動激動激動激動激動激動激動Nm受體（受體（N2） 骨骼肌（運動終板）骨骼肌（運動終板）Nn受體（受體（N1）：神經節）：神經節收縮收縮復雜復雜腎上腺素受體腎上腺素受體 能與腎上腺素或去甲腎上腺素結合的受體稱為腎上腺素型受體,分為,兩型兩型。 腎上腺素受體腎上腺素受體受體受體1122血管平滑肌，瞳孔開大肌。興奮時血管收縮，瞳孔擴大。去甲腎上

7、腺素能神經的突觸前膜，興奮時抑制遞質釋放(負反饋),腎上腺素受體腎上腺素受體 受體又分為1和2 分布： 11 心臟和脂肪等組織 激動時心臟興奮，脂肪分解。 22 支氣管和冠脈骨骼血管平滑肌等 興奮時支氣管平滑肌 松弛、骨骼肌血管及冠脈擴張 傳出神經系統受體腎上腺素受體膽堿受體M受體副交感神經節后纖維所支配的效應器，如心臟、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括約肌和各種腺體。N受體分布于神經節，腎上腺髓質分布于神經肌肉接頭N2N12211受體受體血管平滑肌，瞳孔開大肌。去甲腎上腺素能神經突觸前膜1 心臟和脂肪等組織2 支氣管和血管平滑肌等處傳出神經系統的生理效應樣作用：樣作用：擴瞳，收縮皮膚、粘膜、腹

8、腔內血管擴瞳，收縮皮膚、粘膜、腹腔內血管樣作用：樣作用：心臟興奮（心率加快，收縮力增強，心臟興奮（心率加快，收縮力增強，傳導加快，輸出量增加，血壓升高），支傳導加快，輸出量增加，血壓升高），支氣管和胃腸道平滑肌松弛，腺體分泌減少，氣管和胃腸道平滑肌松弛，腺體分泌減少，血糖升高，脂肪分解血糖升高，脂肪分解M樣作用：樣作用：心臟抑制（心率減慢，收縮力減弱，心臟抑制（心率減慢，收縮力減弱，傳導減慢，輸出量減少，血壓下降），支氣傳導減慢，輸出量減少，血壓下降），支氣管和胃腸道平滑肌收縮，腺體分泌增加，瞳管和胃腸道平滑肌收縮，腺體分泌增加，瞳孔縮小孔縮小N樣作用：樣作用：骨骼肌收縮，神經節興奮骨骼肌收縮

9、，神經節興奮四、四、 傳出神經系統藥物作用機制及分類傳出神經系統藥物作用機制及分類（一）、傳出神經系統藥物作用機制（一）、傳出神經系統藥物作用機制1 1、直接作用于受體直接作用于受體 藥物與膽堿受體或腎上腺藥物與膽堿受體或腎上腺素受體結合后，產生激動或阻斷受體的效應，分素受體結合后，產生激動或阻斷受體的效應，分別稱為該受體的激動藥或阻斷藥（拮抗藥）。別稱為該受體的激動藥或阻斷藥（拮抗藥）。2 2、影響遞質的生物合成、轉化、釋放或貯存影響遞質的生物合成、轉化、釋放或貯存 如抗膽堿酯酶藥即屬這類作用方式。如抗膽堿酯酶藥即屬這類作用方式。（二）、傳出神經系統藥物分類（二）、傳出神經系統藥物分類 激動

10、膽堿受體藥激動膽堿受體藥擬似藥擬似藥 M型擬膽堿藥：毛果蕓香堿型擬膽堿藥：毛果蕓香堿 N型擬膽堿藥：煙堿型擬膽堿藥：煙堿 抗膽堿酯酶藥：抗膽堿酯酶藥：新斯的明、有機磷酸酯類新斯的明、有機磷酸酯類 擬膽堿藥 擬 腎 上 腺 素 藥激動腎上腺素激動腎上腺素受體藥受體藥、 受體激動藥：受體激動藥：Adr受體激動藥：受體激動藥：NA 等等 受體激動藥：異丙腎上腺素等受體激動藥：異丙腎上腺素等促促NA釋放藥釋放藥 麻黃堿、間羥胺麻黃堿、間羥胺拮拮抗抗藥藥抗抗膽膽堿堿藥藥阻斷膽堿受體藥阻斷膽堿受體藥M受體阻斷藥：阿托品受體阻斷藥：阿托品 N2受體阻斷藥：琥珀膽堿、箭毒受體阻斷藥：琥珀膽堿、箭毒膽堿酯酶復活

11、劑：膽堿酯酶復活劑：解磷定解磷定抗抗腎腎上上腺腺素素藥藥阻斷腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體藥藥受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明受體阻斷藥：酚妥拉明、酚芐明受體阻斷藥：普萘洛爾受體阻斷藥：普萘洛爾 抗腎上腺素能神經藥：抗腎上腺素能神經藥：利血平利血平第二節第二節 擬膽堿藥擬膽堿藥抗膽堿脂酶藥抗膽堿脂酶藥易逆性抗膽堿脂酶藥易逆性抗膽堿脂酶藥難逆性抗膽堿脂酶藥難逆性抗膽堿脂酶藥擬膽堿藥：與乙酰膽堿作用相似的藥物，包括膽堿受體激動藥和擬膽堿酯酶藥。一、一、M M受體激動藥受體激動藥選擇性選擇性地激動地激動M膽堿受體，產生膽堿受體，產生M樣作用樣作用特點：對眼和腺體的作用明顯特點：對眼和腺體的作用明顯 對心血

12、管、胃腸平滑肌作用弱對心血管、胃腸平滑肌作用弱 1. 眼眼 （1）縮瞳縮瞳：激動瞳孔括約肌的：激動瞳孔括約肌的M受體受體（2）降低眼內壓降低眼內壓：通過縮瞳作用：通過縮瞳作用（3）調節痙攣調節痙攣 激動睫狀肌環狀肌纖維上激動睫狀肌環狀肌纖維上M受體使收縮受體使收縮【藥理作用】藥理作用】 其他腺體其他腺體-分泌分泌 如淚腺、胃腺、胰腺、小腸腺體和呼吸道腺體如淚腺、胃腺、胰腺、小腸腺體和呼吸道腺體2.腺體腺體汗腺、唾液腺的分泌汗腺、唾液腺的分泌3.平滑肌平滑肌-收縮（弱）收縮（弱）4.心血管（弱）心血管（弱）【臨床應用】臨床應用】1 .1 .青光眼青光眼 閉角型閉角型-充血性青光眼充血性青光眼開角

13、型開角型-單純性青光眼單純性青光眼前房角前房角間隙狹窄間隙狹窄-眼內壓升高眼內壓升高鞏膜靜脈竇血管硬化鞏膜靜脈竇血管硬化-眼內壓升高眼內壓升高降低眼內壓降低眼內壓滲透性好、刺激性小滲透性好、刺激性小作用快、溫和、短暫作用快、溫和、短暫2 .虹膜炎虹膜炎【不良反應】不良反應】 擬膽堿酯酶藥：抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿水解減少，導致乙酰膽堿在突觸間隙蓄積，激動M受體N受體，呈現出M、N樣作用。根據藥物與膽堿酯酶結合后水解速度的快慢，可分為易逆性抗膽堿脂酶藥和難逆性抗膽堿脂酶藥。（一）易逆性抗膽堿脂酶藥新斯的明新斯的明【作用特點】【作用特點】【臨床應用】【臨床應用】1.重癥肌無力重癥肌無力 能興

14、奮骨骼肌，可使肌無力癥狀迅速改能興奮骨骼肌，可使肌無力癥狀迅速改善，嚴重者可皮下或肌內注射。善，嚴重者可皮下或肌內注射。2.2.非除極化型肌松藥中毒非除極化型肌松藥中毒3.腹氣脹及尿潴留腹氣脹及尿潴留(適用于手術后腹氣脹和尿潴留適用于手術后腹氣脹和尿潴留)4.室上性陣發性心動過速室上性陣發性心動過速 （少用）（少用） 過量可產生惡心、嘔吐、腹痛、心動過速、過量可產生惡心、嘔吐、腹痛、心動過速、肌肉顫動和肌肉顫動和“膽堿能危象膽堿能危象”等，其中等，其中M樣樣作用可用阿托品對抗。作用可用阿托品對抗。禁用于機械性腸梗阻、尿路梗阻和禁用于機械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘息者。支氣管哮喘息者。 不良

15、反應不良反應 作用特點：作用特點： 1. 對眼的作用比毛果蕓香堿強而持久，但刺對眼的作用比毛果蕓香堿強而持久，但刺激性大，用于治療青光眼。激性大，用于治療青光眼。 2. 易透過血腦屏障，對易透過血腦屏障，對CNS，小劑量興奮，小劑量興奮 ，大劑量抑制。很少用于全身作用。大劑量抑制。很少用于全身作用。（二）難逆性的抗膽堿酯酶藥（二）難逆性的抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類：與膽堿酯酶長時間結合，有機磷酸酯類：與膽堿酯酶長時間結合，AChE 活性不易恢復，毒性大，很少活性不易恢復，毒性大，很少藥用藥用 農業殺蟲劑：樂果、敵百蟲、敵敵農業殺蟲劑：樂果、敵百蟲、敵敵 畏、馬拉硫磷等畏、馬拉硫磷等 戰爭毒氣：沙

16、林、塔棚、梭曼；戰爭毒氣：沙林、塔棚、梭曼；急性中毒機理急性中毒機理：有機磷酸酯類有機磷酸酯類+ AChE+ AChE磷酰化膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶AChACh水水解減少解減少 突觸間隙突觸間隙AChACh堆積堆積M M、N N樣樣作用作用長時間與膽堿酯酶結合長時間與膽堿酯酶結合膽堿酯酶變性、老化膽堿酯酶變性、老化失去功能失去功能，用膽堿酯酶復活藥用膽堿酯酶復活藥也不能使膽堿酯酶也不能使膽堿酯酶活性恢復活性恢復。中毒表現中毒表現：復雜，癥狀多樣化復雜，癥狀多樣化1.1.急性中毒：急性中毒：輕度中毒輕度中毒MM樣癥狀樣癥狀中度中毒中度中毒MM、N N樣癥狀樣癥狀重度中毒重度中毒MM、N N和中樞和

17、中樞NSNS癥狀；癥狀；M樣癥狀：樣癥狀：眼：縮瞳、視力模糊、眼痛；眼：縮瞳、視力模糊、眼痛； 呼吸系統：支氣管平滑肌收縮、腺體分泌呼吸系統：支氣管平滑肌收縮、腺體分泌呼吸困呼吸困難、肺水腫；難、肺水腫；心血管系統：心率心血管系統：心率、血壓血壓；胃腸道胃腸道平滑肌興奮、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；平滑肌興奮、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；泌尿系統：膀胱平滑肌收縮泌尿系統：膀胱平滑肌收縮小便失禁；小便失禁；腺體：分泌腺體：分泌流涎、口吐白沫、汗出；流涎、口吐白沫、汗出；N N樣癥狀：樣癥狀：N1N1：交感神經節交感神經節腎上腺素能神經占優勢腎上腺素能神經占優勢心心肌收縮、血壓、心率肌收縮、血壓、心率；副

18、交感神經節副交感神經節膽堿能神經占優勢膽堿能神經占優勢與與M M 樣癥狀相同；樣癥狀相同；N2N2：骨骼肌興奮：骨骼肌興奮肌肉震顫、抽搐；肌肉震顫、抽搐；中樞癥狀：中樞癥狀：先興奮先興奮煩躁不安、譫語；煩躁不安、譫語；后抑制后抑制呼吸和循環衰竭呼吸和循環衰竭甚至麻痹而死甚至麻痹而死。2.慢性中毒：常見于長期接觸有機磷酸酯類的人員，主要表現為血漿膽堿酯酶活性持續明顯下降，而流涎狀態不明顯。主要有頭痛、頭暈、視力模糊、記憶力減退、多汗、失眠、乏力等，偶見瞳孔縮小。主要采取對癥治療及預防，盡早脫離接觸環境。3.遲發型神經損害：部分有機磷酸酯類中毒患者在急性中毒癥狀消失12周或更長時間后，可出現感覺異

19、常、肌肉疼痛、軟弱、無力、麻痹甚至癱瘓等癥狀。1.一般處理：一般處理：迅速清除毒物以免繼續吸收：迅速清除毒物以免繼續吸收：將患者移出中毒場所；將患者移出中毒場所；經皮膚吸收者，用溫水或肥皂水清洗皮膚；經皮膚吸收者，用溫水或肥皂水清洗皮膚；經口中毒者用經口中毒者用1%NaCl、2%NaHCO3溫液洗胃，直溫液洗胃，直到聞不到藥味到聞不到藥味+硫酸鎂導瀉，但敵百蟲中毒不能用硫酸鎂導瀉，但敵百蟲中毒不能用NAChO3洗胃洗胃可以轉化為可以轉化為敵敵畏毒性更大；敵敵畏毒性更大；對對硫磷中毒不能用高錳酸鉀洗胃，其可被高錳酸鉀氧硫磷中毒不能用高錳酸鉀洗胃，其可被高錳酸鉀氧化成毒性更強的對氧磷。化成毒性更強

20、的對氧磷。眼部中毒用溫水洗。眼部中毒用溫水洗。急性中毒解救原則急性中毒解救原則2.特異解毒藥 一旦發生中毒，除迅速清除毒物、維持呼吸循環功能、保持呼吸道通暢等一般處理，還應及早使用特異性解毒藥。（1）阿托品：使M受體阻斷藥，能迅速解除有機磷酸酯類中毒的M樣癥狀、部分中樞神經系統癥狀及神經節興奮癥狀，不能消除N樣癥狀，也不能使膽堿酯酶復活。對中度或重度中毒患者必須合用膽堿酯酶復活藥。使用阿托品的時候，用藥量不受藥典極限量限制，使用量視中毒程度而定。阿托品的使用原則是：早期、足量、反復用藥，直至阿托品化，當達到阿托品化再減量維持。（2）膽堿酯酶復活藥：能使膽堿酯酶恢復活性的藥物。氯解磷定氯解磷定藥

21、理作用：藥理作用：氯解磷定進入機體后能迅速與磷酰化膽堿酯酶結合，形成無毒的磷酰化解磷定由尿液排出，同時使膽堿酯酶游離出來，恢復期活性。此外，氯解磷定還能與體內游離的有機磷酸酯類直接結合，阻止游離毒物繼續抑制膽堿酯酶活性。對骨骼肌作用最為明顯，對中樞神經系統的中毒癥狀也有一定的改善作用，會自主神經系統功能的恢復較差。臨床應用：臨床應用：對治療內吸磷和對硫磷中毒療效較好，對敵百蟲、敵敵畏中毒療效較差，而對樂果中毒無效。可根據中毒情況反復給藥，常采用緩慢靜脈注射給藥。由于氯解磷定不能直接對抗體內積蓄的乙酰膽堿的作用，故應與阿托品合用。不良反應：不良反應：治療量時不良反應少，肌內注射局部疼痛但能忍受，靜脈注射速度過快可出現頭痛、乏力、視力模糊、惡心、嘔吐、心率加快和動作不協調等。劑量過大可抑制膽堿酯酶，引起神經肌肉傳到阻滯，加重中毒反應，嚴重者呈癲癇樣發作、抽搐、呼吸抑制等。碘解磷定碘解磷定對早應用的膽堿酯酶復活藥。解毒機制同氯解磷定，藥理作用較弱，水溶性較低且不穩定，久置可釋放出碘。局部刺激強，僅限于靜脈注射，注射時，注意藥液勿漏至皮下，以免引起局部劇痛及周圍皮膚發麻。如出現口苦、咽痛及腮腺腫大等碘過敏癥狀，換用氯解磷定，碘過敏者禁用。用藥護理用藥護理1.藥物的相互作用a.毛果蕓香堿與受體阻斷藥、和腎上腺素受體激動藥或高滲脫水藥聯合使用