1、給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）分項工程檢驗批質量驗收記錄表1、溝槽（基坑）土方開挖2、溝槽（基坑）支護3、溝槽（基坑）回填）4、開槽施工5、鋼筋混凝土管接口連接6、鋼筋混凝土類管道鋪設7、磚砌井室8、鋼管接口連接9、金屬類管道鋪設10、鋼管（水泥砂漿）內防護層11、鋼管（環氧涂料）內防護層12、鋼管外防護層13、鋼管陰極保護14、球墨鑄鐵管接口連接15、化學建材管接口連接16、柔性管道鋪設 溝槽（基坑）土方開挖檢驗批質量檢驗記錄表 編號：010001 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人

2、交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原狀地基土觀察、檢查原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍全數見施工記錄：2地基承載力滿足設計要求全數檢驗報告編號：3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求全數檢驗報告編號：一般項目1槽底高程（mm）土方±20兩井之間3石方+20，-200兩井之間32槽底中線每側寬度（mm）不小于規定兩井之間63溝槽邊坡不陡于規定兩井之間6平 均 合 格 率 (%)施工單位檢

3、查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。溝槽（基坑）支護檢驗批質量檢驗記錄表 編號：010002 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或

4、實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1支撐方式、支撐材料支撐方式、材料符合設計要求查記錄2支護結構強度、剛度、穩定性符合設計要求支護結構強度、剛度、穩定性符合設計要求檢查施工方案及施工記錄3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求觀察全數一般項目1支撐形式支撐不得妨礙下管和穩管觀察全數支撐構件安裝構件安裝應牢固、安全可靠，位置正確觀察全數2中心線凈寬每側的凈寬不應小于施工方案的凈寬要求10m13鋼板樁軸線位移（mm）5010m1垂直度1.5%平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意

5、見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。溝槽（基坑）回填檢驗批質量檢驗記錄表 編號：010003 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率

6、（%）主控項目1回填材料材料應符合設計要求10001次2組檢測報告編號：2觀測溝槽溝槽不得帶水回填，回填應密實檢查施工記錄3管道變形柔性管道變形率不得超過設計或規范規定試驗段每50m3正常作業段每100m34壓實度符合設計與規范要求每層、每側1組一般項目1高程回填應達到設計高程，表面應平整10m12管道及附屬構筑物回填時管道及附屬構筑物無損傷、沉降、位移觀察或用水準儀平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監

7、理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。開槽施工檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020101/020201/020301/020401 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1地基承載力原狀地基承載力符合設計要求檢查地基處理強度或（復合）承載力檢驗報

8、告檢驗報告編號：2混凝土強度標準養護及同條件養護應符合設計要求每工作班每100m3各1組檢驗報告編號：3砂石基礎壓實度符合設計要求或規范規定檢驗報告編號：一般項目1墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程壓力管道±30無壓管道0，-15厚度不小于設計要求2混凝土基礎、管座平基中線每側寬度+10,0每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程0，-15厚度不小于設計要求管座肩寬+10，-5肩高±203土（砂及砂礫）基礎高程壓力管道±30每個驗收批每10m測1點，且不少于3點無壓管道0，-15平基厚度不小于設計要求土弧基礎腋角高度不小于設

9、計要求平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼筋混凝土管接口連接檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020202 020302 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定

10、值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料產品質量管及管件、橡膠圈的產品質量符合本規范有關規定進場批次按規范產品質量保證資料編號：2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現象，承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個觀察、檢查單口水壓記錄3剛性接口接口砼強度符合設計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現象查砂漿及混凝土試塊抗壓強度試驗報告一般項目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應符合規范有關規定逐個檢查，檢查施工記錄2相鄰接口錯口Di700自檢兩井之間3700D

11、i10003兩井之間3Di10005兩井之間32曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉角處應符合規范第5.6.9、5.7.5條的規定曲線段每個接口3接口填縫管道接口填縫應符合設計要求，密實、光潔、平整；檢查材料質量，檢查施工配合比記錄平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼筋混凝土類管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020

12、203 020303 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡檢查施工記錄、測量記錄產品質量保證資料編號：2管道外觀剛性管道無結構貫通裂縫和明顯缺損情況觀察、查技術資料3管道安裝 安裝必須穩固，管道安裝后應線形平直觀察，查測量記錄

13、一般項目1水平軸線（mm）無壓管道15每管節1有壓管道302管底高程（mm）Di1000無壓管道±10每管節1有壓管道±30Di1000無壓管道±15有壓管道±30平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。磚砌井室檢驗批質量檢驗記錄表 編號：030002 工程名稱分部工程名稱分項工程

14、名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料原材料、預制構件的質量符合國家相關標準及設計要求檢查施工記錄、測量記錄合格證及檢驗報告編號：2砌筑砂漿強度砂漿強度應符合標準和設計要求每50m3砌體一組砂漿試驗報告編號：3砌筑質量 砌筑結構應灰漿飽滿、灰縫平直、不得有通縫、瞎縫，井室無滲水、水珠現象逐個檢查一般項目1平面軸線

15、位置（軸向、垂直軸向）15每座22結構斷面尺寸+10,023井室尺寸長、寬或直徑±2024井口高程農田或綠地+201路面與路面規定一致5井底高程開槽法管道鋪設Di1000+102Di1000±15不開槽法管道鋪設Di1500+10，-20Di1500+20，-406踏步安裝間距及外露長度±1017窩腳高、寬、深±108流槽寬度+10平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫

16、，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管接口連接檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020102 021301 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料質量管節、管件及焊接材料應符合規范5.3.2條規定產品質量保證資料編號：2接口接口焊縫坡口

17、應符合規范5.3.7條規定逐口查記錄3錯口壁厚的20%，且不大于2mm逐口查記錄4焊口焊接質量焊口焊接質量應符合規范5.3.17條規定逐口查記錄5法蘭接口接口與管道要同心，螺栓自由穿入，高強螺栓終擰扭矩符合設計要求和有關標準逐口查記錄一般項目1接口組對縱、環縫位置應符合規范5.3.9條規定逐口查記錄2管節組對管節組對前，坡口及內外側焊接影響范圍內表面應無油漆、垢、銹、毛刺等污物逐口查記錄3不同壁厚管節對接不同管壁管節對接應符合規范5.3.10條規定逐口查記錄4焊縫層次按設計或作業指導書逐口查記錄5法蘭與管道中軸線偏差（mm）D300mm1mm逐口300mm2mm6法蘭之間平行不大于法蘭外徑的千

18、分之1.5，且不大于2mm，螺孔中心允許偏差為孔徑的5%。逐口平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。金屬類管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020103 020303 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日

19、檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡檢查施工記錄、測量記錄2管道外觀剛性管道無結構貫通裂縫和明顯缺損情況觀察、查技術資料3管道安裝 安裝必須穩固，管道安裝后應線形平直觀察，查測量記錄一般項目1管道開孔不得在干管的縱向、環向焊縫處開孔；管道上任何位置不得開方孔；不得在短管節上或管件上開孔；開孔處加固補強應符合設計要求。逐個檢查，檢查施工記錄2水平軸線（mm）無壓管道15每管節

20、1有壓管道303管底高程（mm）Di1000無壓管道±10每管節1有壓管道±30Di1000無壓管道±15有壓管道±30平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管內防護層（水泥砂漿）檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020104 021203 021303 工程名稱分部工程名稱分項工程

21、名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料符合國家相關標準和設計按批進場驗收記錄：2水泥砂漿抗壓強度不低于30MPa按批試驗報告編號：一般項目1裂縫寬度（mm）0.8每節每處2裂縫沿管道縱向長度管道的周長，且2.0m3平整度（mm）2mm每節每處4防腐層厚度（mm）Di1000±2每節取兩個截面，每個截面測2

22、點，取偏差值最大1點1000Di1800±3Di1800+4，-35麻點、空窩等表面缺陷的深度（mm）Di100021000Di18003Di180046缺陷面積500每處7空鼓面積不得超過2處，且沒處10000每平方米平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管內防護層（環氧涂料）檢驗批質量檢驗記錄表 編號：

23、020104 021203 021303 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料防腐層材料應符合國家相關標準和設計要求按批次1次成品管進場驗收記錄：產品檢驗報告編號：2內防腐層外觀液體環氧涂料內防腐層表面應平整、光滑、無氣泡、無劃痕，濕膜應無流淌現象查施工記錄一般項目1干膜厚度（

24、1;m）普通級200每根（節）管兩個截面各4點加強級250特加強級3002電火花試驗漏點數普通級3個/連續測量加強級1特加強級0平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管外防護層檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020104 021203 021303 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目

25、經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料要求防腐層材料應符合國家相關標準和設計要求按批次1次成品管進場驗收記錄：產品檢驗報告編號：2厚度符合本規范第5.4.9條相關規定防腐成品管每20根1組，（不足按1組）補口逐個檢測，每個隨即抽查一個截面，相互垂直測4點3電火花檢漏補傷逐個檢測，每個隨即測1點全數檢查4粘結力防腐成品管每20根1組，（不足按1組），每組一處補

26、口每20個補口1處一般項目1表面除銹質量鋼管表面除銹質量等級應符合設計要求檢查廠家提供的等級報告檢查補口處除銹施工方案2外觀質量石油瀝青涂料、環氧煤瀝青涂料外觀均勻無褶皺、空泡、凝塊觀測，查施工記錄環氧樹脂玻璃鋼外觀平整光滑，色澤均與，無脫層、起殼和固化不完全等現象3防腐層搭接外防腐層材料搭接、補口搭接，補口搭接應符合設計要求觀測，查施工記錄平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術

27、負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管陰極保護檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020107 020904 021206 021306 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料要求鋼管陰極保護所用的材料、設備等應符合國家有關標準和設計要求相關標準和設計要求成品管進場驗

28、收記錄：產品檢驗報告編號：2陰極保護管道系統的電絕緣性、電連續性經檢測滿足陰極保護要求全線3系統參數符合規范規定按SY/T0023一般項目1陽極、輔助陽極管道系統中陽極、輔助陽極安裝符合本規范5.4.13、5.4.14條規定逐個檢查2連接點防腐所有連接點按規定做好防腐處理，與管道連接處的防腐材料應與管道相同逐個檢查成品管進場驗收記錄：產品檢驗報告編號：3測試裝置測試樁埋設頂面高地面40mm以上逐個檢查電纜、引線鋪設符合設計要求，所有引線應保持一定松弛度，并連接可靠牢固逐個檢查接線盒接線盒內各類電纜應接線正確，測試樁的艙門應啟閉靈活、密封良好逐個檢查檢查片檢查片的材質應與被保護管道相同，尺寸、數

29、量、位置應符合設計要求，距管道外不小于300mm逐個檢查參比電極參比電極選用、埋設深度應符合設計要求逐個檢查平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。球墨鑄鐵管接口連接檢驗批質量檢驗記錄表 編號：020108 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規