1、編輯ppt圍手術期肺梗塞圍手術期肺梗塞 編輯ppt一、肺梗的發病率一、肺梗的發病率肺梗塞：由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床表現和病理生理綜合征，即肺栓塞（PE）。肺栓塞通常繼發于深靜脈血栓（DVT），其中尤以下肢DVT多見。編輯ppt發病率：在西方國家中，PE被認為是術后的一種高死亡率的嚴重并發癥，也是住院患者死亡的一個重要原因，尤其是經歷大型手術的患者，一份回顧性報道指出，經尸檢證實校正的術后PE的發生率為1.0%(0.61.3%),致死的PE為0.4%（0.20.5%）。編輯ppt編輯ppt一份有關亞洲人發生術后PE的前瞻性的流行病學調查中發現，在普外科的

2、腹部手術后沒有進行抗凝 預 防 治 療 的 患 者 發 生 D V T 的 概 率 是13%(1016%),有癥狀的PE的發生率為1%（02%），而患者中患有PE的死亡率為31%。編輯ppt在術后DVT的患者中，有51%76%的患者可能會發生PE，但因為只有在大面積PE的情況下，即栓塞面積達50%以上時，患者才會有明顯的臨床癥狀，當栓塞面積達80%以上時會發生致死性的PE，所以只有對其危險因素多加注意并采取有針對性的主動預防才可以使PE的發生盡可能減少。編輯ppt二、肺梗的病理生理學二、肺梗的病理生理學 編輯ppt二、肺梗的診斷二、肺梗的診斷1.肺梗的臨床表現：臨床上典型肺梗死三聯征（呼吸困難

3、、胸痛、咯血）者不足1/3。暈厥咳血呼吸急促心率加快編輯ppt但是對于每個病人而言，其癥狀和體征都是非特異性的，容易誤診和漏診。因此在外科臨床中，一些有創傷、大手術和術后長期臥床等易患因素的患者突然出現無法解釋的呼吸困難、暈厥、低血壓休克等表現時應高度警惕PE的可能。PE除了出現相應的心肺體征外，更為重要的且易被忽視的，是對頸靜脈和下肢靜脈的檢查，前者反映右心負荷的增加，間接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接來源-深靜脈血栓形成。編輯ppt2.實驗室檢查因PE病情兇險，發展快，對懷疑PE者，應根據病人的情況及醫院的設備條件迅速選擇恰當的檢查以確立診斷。編輯ppt（1）動脈血氣分析 是可能

4、有用的篩查方法。肺血管阻塞15%20%以上時可出現低氧血癥，低碳酸血癥，PO2增大，后二者正常有助于排除較大的PE。但較小的PE血氣分析變化可以不明顯。編輯ppt（2）胸片 有80%以上的PE病人胸片有改變。最常見的改變是區域性肺血管紋理稀疏、纖細、肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少，少量胸腔積液，肺門影增大。當有肺梗死時肺周圍可出現浸潤性陰影、盤狀肺不張、同側膈肌抬高及Hampton駝峰征（膈角上楔形密影）編輯ppt（3）心電圖檢查 幾乎所有的有癥狀的PE病人，心電圖都會有不同程度的改變，最常見的是SI加深，QIII、TIII倒置，T1-4倒置，右束支傳導阻滯以及V1呈rsR型等。應注意急性PE

5、時心電圖易誤診為其他心臟病如冠心病等。編輯ppt（4）核素通氣/灌注肺掃描（V/Q） 是一種安全、無創、有價值的主要診斷方法。在肺灌注顯像上多呈肺段性缺損分布，非肺段性分布者PE的可能性很小。如果肺通氣顯像正常，肺灌注顯像不正常，出現肺段性缺損分布，即V/Q不匹配，是診斷PE的有力證據，可靠性90%以上。編輯ppt（5）超聲心動圖 是一種無創、安全、有效的診斷手段，可作為床邊篩查方法。經胸超聲對中央型PE的診斷有重要價值，同時還可以評估右心功能，肺動脈壓力。經食道超聲能更好的探測主動脈及其分支，對PE的診斷敏感性和特異性可達80%90%，同時還可引導介入治療。編輯ppt（6）計算機斷層攝影（C

6、T） 螺旋CT對PE的診斷有相當好的價值，能清楚的顯示血栓部位、形態、與血管壁的關系及內膜受損情況，其最大的優點是無創、診斷率高，對急診尤有價值。其不足之處是不能提供血流動力學資料，對肺段以下血管栓塞診斷尚存在困難。編輯ppt（7）肺動脈造影 是診斷PE最可靠的方法，被認為是診斷PE的“金標準”。但它是一種有創檢查，并發癥約6%，死亡率0.5%。編輯ppt（8）血漿D-dimer測定 D-dimer為血漿纖維蛋白降解產物，它的升高提示體內血栓存在，當其水平正常（ELISA法小于500mg/L）時可排除PE(敏感性高，特異性低)。編輯ppt（9）其他檢查 血漿白蛋白、雌激素、乳汁中的乳酸脫氫酶

7、BNP（特異性低）肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T（大面積PE）3050%編輯ppt三、肺梗的危險因素三、肺梗的危險因素1.與手術相關的危險因素：包括感染、臥床、脫水、手術的時間和術式，手術時間越短，手術方式越簡單發生PE的風險也就越小。麻醉方式的不同也同樣對術后繼發DVT/PE有著重要的影響，全身麻醉比椎管內和硬膜外麻醉發生的風險明顯增高，也有學者認為，無論選擇什么麻醉，手術時間只要超過3.5h術后DVT的發生率呈指數倍增長。編輯ppt2.與患者相關的危險因素包括年齡、BMI、靜脈曲張、VTE既往史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、V因子基因變異等，這些都與術后較高的靜脈血栓發生率密切關聯。

8、惡性腫瘤作為獨立的單一因素明顯增加了患者發生VTE的風險。惡性腫瘤患者多伴有凝血機制異常，腫瘤組織能分泌促凝物質，如血小板凝聚物質、多糖蛋白等。使機體產生高凝狀態導致DVT，繼而發生PE。腫瘤患者比非腫瘤患者進行相似的手術后，即便是進行了抗凝治療，發生DVT和PE的危險也會分別增加2倍和3倍。約1%5%的腫瘤患者接受大型手術后會死于PE。腫瘤患者發生VTE的危險時期大部分是在住院期間接受手術、全身系統治療時，尤其是長期臥床無法下地活動期間。編輯ppt三、肺梗的治療 1.一般治療 2.抗凝治療 3.溶栓治療 4.介入治療 5.手術治療編輯ppt1.1.一般治療一般治療（1）監測 密切觀察呼吸、心

9、率、血壓、中心靜脈壓、心電圖及血氣變化等。觀察呼氣末二氧化碳分壓可以監測溶栓效果和有無血栓再形成。（2）對癥治療 鎮痛止靜，保持大便通暢，預防抗生素感染，控制下肢靜脈炎（3）循環支持 多巴胺被認為是治療急性PE右心功能不全的一線藥物，具有正性肌力和血管擴張作用（4）呼吸支持 PE患者常伴有缺氧和低碳酸血癥，對低氧患者應給予高濃度氧，若PaO2小于60mmHg且心臟排出量低時，應給予面罩或插管。編輯ppt2.2.抗凝治療抗凝治療抗凝治療依然是PE治療的主要措施之一。一般認為肝素不溶解已形成的血栓，但可以預防致命性的反復血栓。單純抗凝療效不如溶栓并用抗凝療效好。主要用于（1）溶栓以后；（2）不具有

10、溶栓指征時，單獨抗凝。常用藥物：低分子肝素鈉和華法令編輯ppt3.3.溶栓治療溶栓治療是治療PE的主要方法?？梢匝杆偃芙庋?，恢復肺組織的再灌注。目前PE的溶栓強調早發現早溶栓，栓塞發生5天內有較強的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。20%的出血風險溶栓指征：（1）超過2個肺葉血管的大塊肺阻塞；（2）嚴重低血壓、休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺阻塞引起循環衰竭。絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發顱內出血、顱內和脊柱手術術后3個月內、心腦血管意外2個月內、顱內腫瘤、動靜脈畸形、出血傾向藥物：鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑編輯ppt編輯ppt4.4.介入治療介入治療診斷同時可以進行介入治療（1）

11、導管內溶栓 （2）導管內血栓搗碎術（3）球囊血管成形術（4）局部機械消散術編輯ppt5.5.手術治療手術治療體外循環肺動脈取栓術、目的是解除導致右心衰竭的肺動脈栓阻,恢復肺組織血流灌注。手術死亡率仍達40%-50%適應癥：（1）明顯的呼吸循環衰竭，收縮壓小于12kPa,PaO2小于8kPa,經1小時積極處理沒見好轉（2）溶栓治療早期不收效或有禁忌（3）肺動脈阻塞達50%以上（4）心臟已經停搏或有過停搏編輯ppt四、肺梗的預防四、肺梗的預防目前國外已經有很多關于預防和治療術后PE等VTE方面的指南，其中較權威的是美國胸內科醫師學會（ACCP）制定的關于血栓預防的循證醫學指南。ACCP認為對將進行

12、普外科、婦產科、結直腸手術的具有高風險、極高風險的患者應當常規進行藥物預防，而對于相對低風險的患者只需早期下地活動即可，對于中等手術風險的患者，可以聯合藥物方法和物理方法預防，如低劑量肝素、低分子肝素及加壓彈力襪等。編輯ppt（一）一般預防（一）一般預防術后鼓勵病人早期活動，長期臥床者應加強被動或主動活動，抬高下肢，以促進下肢靜脈回流；對已有下肢靜脈炎或DVT形成者建議臥床，避免費力排便，局部熱敷或理療。編輯ppt（二）藥物預防（二）藥物預防2002年的一個薈萃分析研究，在圍手術期應用低劑量肝素可降低無癥狀的VTE近67%的發生率，降低致死性的PE發生率達68%，降低圍手術期總的死亡率約21%

13、。ACCP指南認為，對接受普通外科大手術的患者，建議預防措施一直延續到出院，對于擇期的高風險的普通外科手術，包括經歷腫瘤手術或先前有VTE病史，建議繼續使用低分子肝素預防直到出院后第28天。編輯ppt（三）物理預防方法（三）物理預防方法如應用加壓彈力襪和間斷氣囊壓迫，能減少50%近端靜脈血栓形成和降低40%的PE發生率。多數學者認為腫瘤患者進行高風險的手術時，只有在無法使用藥物預防的情況下，如存在凝血功能障礙、口服抗凝藥物、腎功能不全、腦出血、應激性潰瘍、急性血小板減少、嚴重肝病導致的凝血機制紊亂或者眼內、顱內、硬膜外腔可能出血的情況時、才應當用物理方法替代藥物方法。編輯ppt（四）下腔靜脈濾

14、過器（四）下腔靜脈濾過器（IVCFIVCF）應用）應用IVCF自80年代以來應用較廣，是預防PE的主要方法，隨著濾過器的不斷改進，其成功率和安全性大大提高，但考慮其還要取出，故并不是最為理想的方案。編輯ppt（五）腫瘤患者的預防（五）腫瘤患者的預防2013ASCO發布的VTE防治推薦指南：1.在住院期間，多數住院腫瘤患者需進行血栓預防。2.不建議門診腫瘤患者進行日常的血栓預防，可有選擇地對部分高?；颊哌M行血栓預防。3.對于接受大型腫瘤手術治療的患者，在手術前應開始進行血栓預防，并至少持續710天。4.對于具有高危特征的患者，應考慮將預防時間延長至4周。5.對于深層靜脈血栓、肺栓塞以及長期性(6個月)次級預防，建議使用LMWH作為最初5至10天的起始藥物。6.目前不推薦惡性腫瘤及VTE患者使用新型口服抗凝藥物。7.抗凝藥物不應用于無其他適應癥的腫瘤治療。腫瘤患者應定期評價VTE風險。8.腫瘤科專業人員應就VTE征兆及癥狀為患者提供培訓。編輯ppt總之，術后PE仍然是