1、亳州市人民醫院醫 療 質 量 控 制 培 訓一、意義、原則、目的一、意義、原則、目的 意意 義：義： 醫院實行全面質量控制是醫院發展的需要，是提醫院實行全面質量控制是醫院發展的需要，是提高醫院管理水平，推動醫院健康發展的有效手段。高醫院管理水平，推動醫院健康發展的有效手段。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益，是踐行以病人為中心服務理念的根本落腳效益，是踐行以病人為中心服務理念的根本落腳點。點。 原原 則：則： 以三級綜合醫院評審標準、規章制度和操作規以三級綜合醫院評審標準、規章制度和操作規范為依據，建立嚴格的質量控制體系和規范的范為依據，建

2、立嚴格的質量控制體系和規范的質量評價標準，形成質量督查與評價的長效機質量評價標準，形成質量督查與評價的長效機制，促進醫院工作質量的整體性提升。制，促進醫院工作質量的整體性提升。 目目 的：的： （一）建立質量管理的長效管理和考核機制，實（一）建立質量管理的長效管理和考核機制，實現醫院質量管理改進，形成醫院核心質量文化觀。現醫院質量管理改進，形成醫院核心質量文化觀。 （二）根據醫院質量控制標準，加強對重點部門、（二）根據醫院質量控制標準，加強對重點部門、關鍵環節和薄弱環節的質量監督與評價，不斷提關鍵環節和薄弱環節的質量監督與評價，不斷提升質量管理水平。升質量管理水平。 （三）建立質量管理的多部門

3、協作機制，加強部（三）建立質量管理的多部門協作機制，加強部門間溝通協作，實現質量管理信息的有效傳遞。門間溝通協作，實現質量管理信息的有效傳遞。 （四）明確質控內容并將其納入各部門的日常工（四）明確質控內容并將其納入各部門的日常工作，與科室目標責任制相結合，實現工作質量的作，與科室目標責任制相結合，實現工作質量的動態監控。動態監控。 （五）增強質量意識，不斷提高工作技能和服務（五）增強質量意識，不斷提高工作技能和服務水平。水平。二、工作內涵二、工作內涵 （一）建立質控體系（一）建立質控體系 （二）制定質量控制標準（二）制定質量控制標準 （三）定期開展質量考核、督查和評價（三）定期開展質量考核、督

4、查和評價（一）建立質控體系（一）建立質控體系 1.1.執行體系：執行體系：醫院領導班子、各職能部門、各臨床醫技科室質控小組和全體人員。 2.2.評價體系：評價體系：質量控制領導小組、質控中心和質量評價員。 參見亳州市人民醫院關于建立醫院質量評價體系的通知亳醫辦2012235號n醫院領導班子（決策層）醫院領導班子（決策層） 醫院質控工作實行院長負責制，制定醫院質量建設的總目標和控制標準，班子成員具體負責分管領域的質量工作，不定期深入一線科室進行質量檢查，召開質量督查會議，參加全院質控會議，協調各部門質量工作，促進醫院質量的提高。 1.1.執行體系執行體系n各職能部門（執行層）各職能部門（執行層）

5、 認真貫徹執行院部制定的工作目標和標準要求，切實履行本部門工作職責，根據質量指標、考核細則和本部門工作實際，進一步細化工作任務、指標，制定考核計劃和工作措施，并予以組織實施。對評價體系反饋的質量問題認真分析，制定整改措施并督促落實。按照質量考評指標計算考評分值，定期上報到經管辦進行匯總，作為各科室工作質量考核的依據。 1.1.執行體系執行體系n各臨床、醫技科室質控小組（落實層）各臨床、醫技科室質控小組（落實層） 制定科室質控工作計劃、措施，每月進行自查自評，對發現的問題提出整改措施，及時改進，并進行效果評價，認真做好活動記錄。接受質控中心工作指導，在科室例會上通報各渠道反饋的質量問題和改進建議

6、，并認真落實。 1.1.執行體系執行體系n醫務人員（參與層）醫務人員（參與層） 樹立質量意識，履行工作職責，按照本科室質量指標、操作規程、診療規范等，嚴格執行，認真落實。積極參加質量學習和技能培訓，提高業務技能和工作效率，參與到質量改進工作中來。 1.1.執行體系執行體系n 質量控制領導小組質量控制領導小組 組 長：杜運志 副組長：閆 良 宋克義 李含君 郝樹立 李慶福 吳 琪 職責：制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。審議修訂醫院質量管理標準、考核辦法及相關措施，研究決定質量管理中的重大事項。定期召開會議研討、分析、處理質量督查中的重要問題，對醫療質量典

7、型案例進行評議，綜合分析醫院整體工作質量。2.2.評價體系評價體系n質控中心。質控中心。 負責全院質量工作的監管和評價，制定全院統一的質量管理考評細則和質量管理指標，制定督查方案、考核方法，定期組織督查考評，召開質控會議，制定改進措施，并督促相關科室認真整改。指導各科室質控醫生、質控護士切實開展科室質控工作。2.2.評價體系評價體系n質量評價員。質量評價員。 職責：協助質控中心制定督查方案、計劃、標準，對全院質量進行督查和評價。按照亳州市人民醫院質量控制標準對各科室質量工作進行考核打分。參加質控會議和質量控制領導小組會議，對普遍存在、較突出和重大質量問題進行綜合分析，提出改進建議。 2.2.評

8、價體系評價體系（二）制定質量控制標準（二）制定質量控制標準n亳醫質量控制標準和質量管理指標（鏈接）n部分質控標準解讀質量控制標準是衡量醫療質量管理的一把尺、一根準繩，是規范醫療執業行為、推動醫院健康有序發展的準則。 科室運行檔案考核細則（鏈接） 三級查房考核細則（鏈接）核心制度核心制度項目項目質控指標質控指標基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落實核落實核心制度心制度1.值班、交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄，危重病人床旁交班。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行該項的扣5分，對核心制度落實不到位的一處扣

9、3分。802.三級查房制度：病區執行三級醫師負責制度。入院后應有當班醫師及時查房診治，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房住院醫師應每日查房二次，主治醫師每周至少2-3次，副主任/主任醫師或科主任每周至少一次。 3.疑難危重病例討論制度：患者入院3天未確診者治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周未確診病例組織院內專家或邀請外院專家進行會診討論，由副主任及以上醫師主持。核心制度核心制度項目項目質控指標質控指標基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落實核心落實核心制度制度4.會診制度：急會診隨請隨至，應在10分鐘內到達現場；普通

10、會診一般應于24小時內完成，會診醫師應由住院總或以上醫師擔任（急會診除外）。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行該項的扣5分，對核心制度落實不到位的一處扣3分。805.死亡病例討論制度：凡死亡病例，應于死亡后一周內進行討論，由科主任或副主任及以上職稱醫師主持。6.臨床用血管理制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求輸血前患者應簽輸血治療同意書，并進行輸血前各項檢查，如一天申請備血量超過800ml,需科主任簽字，超過1600ml時要履行報批手續，由科主任簽名后報醫務部批準。急診用血事后應按照以上要不補辦手續。項目項目質控指標質控指標基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分

11、2.1.22.1.2落實核落實核心制度心制度7.轉院轉科制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；需轉至外院診治的患者，在病情允許轉頭的前提下，經科主任同意并上報醫務部批準，由醫務部或總值班與轉入醫院聯系征得對方同意后方可轉院。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行該項的扣5分，對核心制度落實不到位的一處扣3分。8、分級護理執行落實情況，醫師按照患者病情下達合理的護理級別。 核心制度核心制度病歷質量管理項目項目質控指標質控指標基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.14.1嚴格嚴格執行執行病歷病歷書寫規書寫規范范，努力提努力提高病歷高病歷質量質

12、量1.嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成手術記錄，24小時完成死亡記錄，住院滿1個月需進行階段小結，并有住院30日以上總結分析。查現病歷，未在規定時間內完成相應記錄的，發現一次均不得分。152.嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發生，嚴禁偽造病歷。查現病歷，一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的情況均不得分。15項目項目質控指標質控指標基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.1嚴格嚴格執行執行病歷病歷書寫規書寫

13、規范范，努力提努力提高病歷高病歷質量質量3.嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病歷，不得泄密。出現泄密或相關病歷資料遺失的情節嚴重者不得分。104.嚴格按照病歷書寫規范要求進行病歷書寫。（詳見病歷質量督查表）查歸檔病歷，參照病歷評分表進行打分，平均后得出此分值，凡出現丙級病歷者該項一票否決。505.科室負責對患者進行病情評估管理。患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。抽查無患者病情評估不得分，住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善的1份扣1分。10病歷質量管理（三）定期開展質量考核、督查和評價（三）定期開展質量考核、督查和評價n日常考核，日常考核，由職能科室每月進行以此日常考核。n院級督查，院級督查，包括月度專項督查、季度綜合督查和年度全面督查，由質控中心組織質量評價員實施。每年3月、6月、9月開展季度督查，12月份開展年度督查，其它月份開展月度督查。 n督查反饋督查反饋 1.質控會議。 由質控中心組織召開，每月一次。 2.醫院質量控制領導小組會議。 在季度綜合督查后召開。 3.通報 在醫院內網上公布質量督查結果，在例會上 通報督