1、近年來， 天津市、 吉林省、 浙江杭州市、 廣東湛江市、 四川成都市等地區， 開 展了一場以信息化為手段、 全方位、 實時監控定點醫療機構、 定點藥店和參保人員醫療 行為的 “智能監管平臺 改革。 江蘇徐州市也是這場改革的先行者、 創新者。 他們對 醫療單據的智能審核， 不僅僅是智能監管的信息化， 而且蘊含更高的醫保管理指向 醫保創新治理體系建設。 他們的這一探索， 被人社部門賦予承當醫保撬動醫改支點作 用的期待。 近日， 記者深入徐州采訪， 記錄了他們改革的步伐。全國醫保效勞智能監控座談會在徐州市召開。翻開徐州市醫保部門的工作簿，一組組數據展現在記者眼前： 截至今年 3 月底， 發 現違規線

2、索 1148 例次，查實 805 例次， 查實率 70%， 遏制了醫保基金浪費； 一級定點 醫療機構和定點藥店刷卡費用明顯下降， 較 2022 年下降了 1.05 億元， 較 2022 年下降了 2091 萬元。這些可圈可點的數據， 得益于徐州市醫保部門創新改革思路， 實施醫保智能審核監 管， 遏制了騙保行為，確保了基金平安， 維護了參保人員利益。對于經濟欠興旺的徐州市來說，實施醫保智能監管， 需要強大的信息系統做支撐、 需要政府資金的投入、需要醫保部門有專業的知識、 需要定點單位的支持、 需要廣闊參 保人員的配合但是， 這些 “需要 在徐州市醫保部門一一實現， 變成政府部門相互支持、 定點

3、單位相互配合、 參保人員能夠理解， 使醫保工作 3 年邁了 3大步， 醫保基金從累計結存 負數變成正數。徐州市的經驗告訴我們， 管理促效益、 管理促開展、 管理促和諧、 管理促共贏。2022年 9 月 8日， 對徐州市醫保部門的工作人員來說， 是一個難忘的日子。 人社 部門組織的全國醫保效勞智能監控座談會在徐州市召開。醫保智能監管系統為醫保基金筑起了 “防火墻， 守住了參保人員的 “救命線， 破解了騙保亂象難題等， 成為與會 代表嘴邊的熱詞。 人社部門、 江蘇省、 江蘇省人社部門領導視察該市醫保工作后均予以 肯定。 人社部門社保中心負責人稱其醫保智能監管系統成效，增強了全國醫保監管的信心和決心

4、。“目前， 來自 20 多個省市醫保經辦機構的工作人員到我們這里參觀學習。歸納起來， 我市醫保智能監管有三大創新。 徐州市醫保部門負責人總結道。創新 1破解歷史難題 掃除醫保亂象徐州市醫保也曾有過全國共有的騙保亂象：亂刷醫保卡。 2022 年以前，在徐州市街頭可代刷醫保卡的小廣告隨處可見， 利益的誘惑使以藥換藥、以藥換物現象屢禁不止， 造成醫保基金浪費。住院率偏高。 2022 年以前，參保患者住院率在 15%-18%之間， 遠高于全國、 全省平均水平， 醫保基金一度入不敷出。 2022 年， 醫保部門與定點醫療機構的結付率僅 為 60%， 定點醫療機構沒有積極性， 醫保患者住院經常遭推諉。面對

5、 162 萬名醫療保險參保人員、 340 家定點醫療機構和定點藥店，以及日均 4.69 萬 人次的刷卡量， 如何有效監管其醫療行為， 成為徐州市醫保部門繞不開的話題。 他們認 識到，要適應全民醫保和信息化的大趨勢、要對以上行為進行有效監管，必須依靠信息系統。“將大數據、物聯網、云計算等信息技術，應用到實時監控、風險預警、就醫用藥監 控等方面，確保監督準確及時，這就是我們開發的醫保智能監控系統。徐州市醫保部門 負責人說， 2022 年， 他們不僅研發了醫保智能監控系統，而且制定了 3 步走方案。第一步， 實施醫保藥品進銷存監管，讓亂刷卡行為止于陽光之下。抓好藥品進銷存管理， 是根底也是關鍵。 2

6、022 年， 徐州市醫保部門自主研發了定點 藥店藥品進銷存信息管理系統， 在 58 家定點藥店安裝使用，讓每一筆藥品銷售都在醫保 信息系統智能監管之下， 信息公開透明， 促使參保人員、定點藥店不敢違規。在廣濟連鎖藥店新華藥房， 記者看到參保人員鄭先生買了兩盒藥， 藥店在他刷卡后 開具了購置藥品的發票， 上面詳細記錄著他的醫保卡號、個人自付費用等信息。 鄭先生 說：“到這里買藥， 價格公開透明， 我放心。對于徐州市醫保部門如此嚴格的監管， 新華藥房負責人說， 按照醫保藥品進銷存智 能監管系統的要求， 他們將全部藥品的采購、 銷售等信息，逐筆導入信息系統， 確保每 月對所有藥品的進貨憑證、 銷售記

7、錄和藥品庫存進行核查。“這一措施取得立竿見影的成效。 徐州市醫保部門負責人說，2022 年， 參保人員用醫保卡購藥費用月均下降 353.7 萬元， 刷卡人次月均下降 4 萬人次 由 31 萬人次下降 到 27 萬人次。 當年節省醫保基金 4244 萬元， 與 2022 年相比節省了 8023 萬元，與 2022 年相比節省了 425 萬元。第二步， 實施遠程視頻監控， 掃除醫保稽核監管盲點。針對定點單位布局分散、 營業時間長、 監管人員少、 調查取證難等現狀， 徐州市 醫保部門認識到， 必須讓監管前置， 把醫保監督的行動節點從事后監督， 提前到事中、 事前監督。 2022 年， 他們啟用了遠程

8、視頻監控系統。目前，該系統已覆蓋五縣一區。記者來到沛縣、 豐縣兩個醫保部門， 垂直 180 度、 旋轉 360 度、 變焦 22為了了解醫保遠程視頻監控系統的運行情況， 觀看了所有定點藥店和定點醫療機構的視頻資料。倍的高清視頻探頭， 覆蓋了定點單位的收款臺、 藥品柜臺、 康復診室出入口等區域。 據介紹， 該系統還具備聲音采集功能， 具有錄像存儲時間一年等特點，提高了醫保監管 壬曰.質量。“醫保遠程視頻監控系統， 不僅約束了參保人員盲目開藥的行為， 而且鎖定了違規 證據， 破解了醫保疑案。 徐州市醫保部門稽核科負責人說， 2022 年 4 月， 參保人員 陳某反映， 他的醫保卡被人盜刷了 403

9、8.6 元。 工作人員迅速截取了視頻資料，并將視頻 截圖交給陳某單位進行甄別， 初步認定該單位婁某有重大嫌疑。 在約談中， 工作人員將 視頻截圖資料、 數據分析調查報告展現在婁某面前時， 他成認自己利用代領代發醫保卡 之便， 采用截留真卡、 給參保職工發廢卡的方法， 冒名盜刷他人醫保卡個人賬戶資金的 事實。第三步， 實施智能監管， 從源頭管住醫生手中筆。大處方、 濫檢查、 小病大治， 不僅造成醫保基金浪費， 而且增加了參保患者負 擔， 這是醫保部門監管的重點也是難點。2022 年， 徐州市醫保部門開發了網上監控和數據挖掘智能監控系統，實現醫保監管 事先提示、 事中監控預警、 事后責任追溯。 同

10、時， 他們把醫學知識庫引入醫保監管程 序， 收錄醫學規那么 279.32 萬條， 提高了對大型定點醫療機構的監管力度。“3個月內， 同種用藥超最大藥劑量。 在徐州醫學院附屬醫院， 一名醫生翻開醫 保監管平臺， 準備給參保患者開藥， 電腦自動彈出上述提示。這是徐州市醫保監管平臺 事先提示功能中的剩余藥量提示。在徐州市定點醫療機構， 醫生在接診過程中， 通過登錄醫保監管平臺， 可以調取就 診參保人員 3 個月內在所有定點醫療機構的購藥記錄， 超出范圍便有預警， 從源頭管住 了醫生手中的筆。徐州市人社部門負責人說：“目前， 該系統已在所有定點醫療機構使用。 我們通過 對醫保監控系統平臺反應的數據篩選

11、顯示，僅 2022 年， 我們就查處違規定點醫療機構149 家次，追回違規費用 137.6 萬元。隨著醫保改革的不斷深入， 徐州市醫保部門又制定了中藥飲片管理、病種關聯、 高 額耗材和工程對照、 價格監控等規那么， 開發了臨床路徑管理和單病種費用功能， 對定點 醫療機構上傳的病種費用統計分析， 為醫保政策制定、 價格談判機制建立、 付費方式改 革等提供政策依據。 目前， 徐州市醫保智能監控系統覆蓋了醫療保險、 工傷保險、 生 育保險， 實施一體化智能監管。創新 2科學設計規那么 實施精準管理創新管理制度、 科學設計規那么，實施精準管理， 是徐州市醫保改革成果之一。記者在采訪中感受到， 他們激活

12、醫保一池春水， 具有兩大活力： 一是創立嚴格標準 的科學管理制度， 構筑醫保改革可靠保障。 二是設計切實可行的操作規那么，拓寬醫保改 革通道。在制度創新上， 他們堅持科學性、 實效性。 在每項制度制定之前，他們都要進行多 層面、 可行性調研，反復征求定點單位意見， 在得到廣泛支持理解的根底上， 出臺一項 項標準嚴謹的管理制度， 取得落地生根、 雙方共嬴的效應。 其中， 總控預付制度的出 臺，就是一個成功例證。徐州市醫保部門負責人用通俗的語言解釋了總控預付制度：“比方，今年醫保基金征繳了 30 億元， 我們先留 5%風險金， 再留 10%的調劑金，還有異地就醫、 門診、 急危重 癥病人的準備金等

13、， 其余的按照各家定點醫療機構的開支情況，給出一個預算。我們允許住院率適當超， 說明定點醫療機構提供的效勞人群多。 但是， 次均費用不能超， 防 止醫生過度診療造成的浪費。 同時， 我們對總控預付執行好的醫院， 會及時結算醫療費 用。如果發現有違規行為， 我們不但不結算醫療費用， 而且對相關醫院和醫生進行處 罰。另外， 徐州市實施的按病種付費制度， 也是一個成功案例。 為催促定點醫療機構加 強管理， 標準醫療行為， 減少高額藥品、 高值耗材使用，降低參保人員個人負擔和醫保 基金浪費， 他們以合理使用醫保基金總控為前提、 以談判機制為手段， 摸索出了醫療機 構申報、 醫保中心初審、 醫學專家復審

14、、 價格談判、 簽訂協議、 智能監管等一整套流 程。為了引導參保人員選擇按病種付費， 徐州市醫保部門確定了以下原那么： 參保人員實 行按病種付費后， 待遇有所提高； 保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、 特殊人群的 待遇；職工醫保在職、 退休人員， 70 歲以上參保人員的報銷比例不同； 居民醫保實際報 銷額占定額收費標準的比例為 70%； 參保患者在醫療救治時不受醫保 3 個目錄限制； 參 保患者報銷醫療費用時， 不設起付線、 分段支付比例和最高支付限額； 參保患者完成治 療后， 只需繳納個人自付局部， 其余費用由定點醫療機構與醫保經辦機構直接結算。為了鼓勵定點醫療機構開展按病種付費， 徐州市

15、醫保部門確定了以下原那么： 定點醫 療機構在嚴格執行臨床路徑管理、 保證醫療質量的根底上，按照結余歸己、 超支不補的 原那么， 與醫保部門結算； 單病種結算費用按月撥付， 預留應撥付額的 5%作為保證金； 采取靈活的考核方法， 遵循對醫療機構有利的原那么； 從統籌基金住院板塊先預留單病種 結算所需基金， 再確定各定點醫療機構年住院費用統籌基金總額控制指標。“為了防止定點醫療機構在收治按病種付費的參保患者過程中， 以增大自身收益為目 的、 縮減必需的醫療效勞， 我們將病種路徑、 治療方案納入醫保智能監控系統， 對醫 療效勞行為實時監控。 徐州市醫保部門負責人解釋說。實施按病種付費， 不僅保障了基

16、金高效運行、 激發了定點醫療機構主動控制費用的 積極性， 而且降低了職工醫保、 居民醫保參保人員的個人自付比例。 截至 2022 年底， 徐州市實施按病種付費 349 種， 參保患者 12553 人次， 醫療總費用 9854.45 萬元， 醫保 基金支付 8956 萬元。 以住院單病種為例， 職工醫保個人自付比例為 12%， 比正常結算 個人自付比例降低了 9.46%； 居民醫保個人自付比例為 27%， 比正常結算個人自付比例降 低了 9.55%。 另外， 定點醫療機構按臨床路徑收治參保患者， 控制了不合理費用，減少“徐州市按病種付費經驗， 在全省醫保付費方式改革工作會議上作了介紹， 值得學

17、習。 江蘇省醫保部門負責人對記者說。據悉， 徐州市醫保部門在制定管理制度的同時， 又制定了配套的實施規那么， 實施精 準管理， 把創新制度落到實處。 例如， 他們在推行醫保智能監控制度時， 除了對部頒 規那么實現了全覆蓋， 而且還結合本地實際， 創立了可行性規那么。 在事先提示規那么方面， 他們創造性地開發了剩余藥量提醒、 檢查工程同城互認提醒等 20 條規那么， 實施了事后監 管規那么。 目前，醫保智能監管系統有 146 條監控規那么， 其中包括事先、 事后監控規那么。 而事先提醒規那么包括： 剩余藥量提醒、 同城互認提醒、 藥品配伍禁忌提醒、 限性別用 藥提醒、 限病種使用提醒，等等。與其

18、他地區相比， 徐州市醫保智能監管系統先進在于， 統籌區內醫療信息共享， 可 以讀取參保人員 3 個月內在所有定點單位發生的費用記錄，包括購藥單位、 購藥量、 最 大劑量使用情況下的剩余藥量等。 同城互認提醒， 可以向醫師提示參保人員 7 天內做過 的同類檢查工程， 包括 414 種造影、 放射類工程， 促使醫師合理開藥，防止了基金浪 費。臨床路徑管理， 是徐州市醫保智能監控系統的又一個亮點。他們在堅持總額預付的前提下， 充分運用臨床路徑管理、 單病種付費、 日間病房等規那么，壓降了醫療費用。第一批納入徐州市醫保定點的大屯煤電集團中心醫院院長坦言： “醫保智能監控系 統， 會對定點醫療機構上傳的

19、、 符合臨床路徑管理病案結算的費用進行分析。 通過數據 比擬， 篩查出存在違反監控規那么的病例和次均費用異常問題的病例， 提交審核人員調查 處理。 如果定點醫療機構對審核數據有異議， 可以反應給醫保部門， 經過審核再回饋給 醫院， 讓定點醫療機構心服口服。正是因為有了這些科學嚴謹的管理制度， 使徐州市醫保監管的翻身仗才得以打響， 醫保基金池也開始漸漸充實， 效果直接反映在醫保基金的撥付上。 2022 年以前， 該市醫 保基金經常有延遲撥付的情況。 現在， 這種情況大大改善， 基金撥付準時， 緩解了定 點單位資金周轉壓力， 且醫保結付率穩定在 90%以上。創新 3動真格敢碰硬 打擊騙保行為目前，

20、 徐州市醫保智能管理已經步入法治軌道， 實行內控、 外聯兩條線監管。對內， 他們實施風險管理， 加強內審內控， 標準權力運行， 對工作中發現的漏洞 及時補防， 對騙保行為嚴查重處。 3 年來， 徐州市醫保部門通過醫保智能監管系統， 查 處多起違規行為， 解除、 暫停 19 家定點單位的效勞資格， 處分 22 名醫務人員； 建立 黑名單制度， 暫停 150 名違規參保人員醫保刷卡效勞； 對亂刷卡的參保人員實行 信息 預警， 進行約談；建立門診慢性病、 門診特殊病年審退出機制， 取消、 變更 7380 名參 保人員的待遇資格， 年節省醫保基金 4428 萬元。衛生、 藥監、 物價 4 部門聯席 共用處分結果， 形成監管合對外， 徐州市醫保部門實行聯合監督， 建立人社、 會議制度， 對定點醫療機構、 定點藥店實行綜合管理，力。 同時， 他們聯合市執法部門，以及衛生、 藥監等部門， 下發了 ?關于依法懲罰錯誤百出醫保基金行為的通告?，對醫保領域存在的違法違紀行為進行全方位監管查處。徐州市人社部門負責人說：