1、鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院食管胃靜脈曲張出血鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院定 義 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韌帶以上的消化道，包韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 大量出血大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%。主要表現(xiàn)為嘔血和。主要表現(xiàn)為嘔血和/ /或黑糞，或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。食管胃靜脈曲張出血是上消化道大出血最常見原因之一，也是最兇險(xiǎn)的上消化道出血；占

2、所有上消化道出血的10-30%。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血(esophageal and gastric (esophageal and gastric varicealbleeding, EGVB)varicealbleeding, EGVB)是指門靜脈高壓使食管是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；在我國(guó)以各種原因引起的肝硬化最為常見在我國(guó)以各種原因引起的肝硬化最為常見 ，其他還有其他還有布加綜合征鄭州大學(xué)附屬

3、洛陽中心醫(yī)院食管靜脈曲張與肝臟疾病的關(guān)系鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院食管靜脈曲張分級(jí)食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張（伴紅色征）胃底靜脈曲張鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院n曲張靜脈的大小曲張靜脈的大小 （最重要）（最重要）n肝損害嚴(yán)重程度肝損害嚴(yán)重程度n內(nèi)鏡下紅色條紋征內(nèi)鏡下紅色條紋征 （紅色征陽性）（紅色征陽性）n酒精性肝硬化酒精性肝硬化靜脈曲張出血的預(yù)測(cè)因素紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張小靜脈鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院n1.1.是否是上消化道出血？是否是上消化道出血

4、？n2.2.出血的量？出血的量？n3.3.出血部位、原因？出血部位、原因？n4.4.是否繼續(xù)出血？是否繼續(xù)出血？上消化道出血診斷流程鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經(jīng)胃酸充分混嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅色。合即嘔出則為鮮紅色。黑糞多呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，出血量大時(shí)，黑糞多呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，出血量大時(shí)，可呈暗紅色甚至鮮紅色。可呈暗紅色甚至鮮

5、紅色。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等, ,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臨床表現(xiàn) 貧血和血象變化貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化甚至輕微升高早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化甚至輕微升高3-43-4小時(shí)后開時(shí)出現(xiàn)貧血小時(shí)后開時(shí)出現(xiàn)貧血24-7224-72小時(shí)血液稀釋到最大程度小時(shí)血液稀釋到最大程度出血出血2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增高。開始增高。2-

6、52-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2-32-3天恢天恢復(fù)正常復(fù)正常 肝硬化者多同時(shí)有脾亢，白細(xì)胞（絕對(duì)值）可不升高，肝硬化者多同時(shí)有脾亢，白細(xì)胞（絕對(duì)值）可不升高，但較平時(shí)可有升高但較平時(shí)可有升高鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱多在多在2424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-53-5天后降至正常天后降至正常原因：不明原因：不明 可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血大量血液蛋白質(zhì)的消

7、化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時(shí)升高。中尿素氮濃度暫時(shí)升高。出血數(shù)小時(shí)開始升高，出血數(shù)小時(shí)開始升高，24-4824-48小時(shí)達(dá)高峰小時(shí)達(dá)高峰多不超過多不超過14.3mol/L,3-414.3mol/L,3-4日后降至正常日后降至正常鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 潛血潛血 每日出血每日出血5 510ml10ml 黑糞黑糞 5050100ml100ml 嘔血嘔血 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250250300300mlml 一次出血量一次出血量 400400500ml 500ml 全身癥狀（頭暈心慌乏力）全身癥狀（頭暈心慌乏力） 短期出血短期出血1000ml1000ml（20%20%），可出現(xiàn)周

8、圍循環(huán)），可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。血壓與心率是關(guān)鍵指標(biāo)；中心靜脈壓（血壓與心率是關(guān)鍵指標(biāo)；中心靜脈壓（CVPCVP）休克指數(shù)休克指數(shù)= =心率心率/ /收縮壓收縮壓嘔血與黑糞嘔血與黑糞 出血大部分積存與胃腸道出血大部分積存與胃腸道血紅蛋白血紅蛋白 不能在急性失血后立即反應(yīng)出來不能在急性失血后立即反應(yīng)出來 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%） 70/140 0.50 100/1001.0

9、30 120/801.53050140/702.05070休克指數(shù)與失血量評(píng)估 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化 HbHb、RBCRBC持續(xù)下降持續(xù)下降, ,網(wǎng)織紅持續(xù)增高網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高再次增高腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3 3日）才能排盡，故不能以黑糞日）才能排盡，故不能以黑糞作

10、為繼續(xù)出血的標(biāo)志。作為繼續(xù)出血的標(biāo)志。出血是否停止的判斷鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院血常規(guī)（網(wǎng)織紅細(xì)胞）血常規(guī)（網(wǎng)織紅細(xì)胞） 尿常規(guī)尿常規(guī) 大便常規(guī)大便常規(guī)+ +潛血潛血 肝腎功能肝腎功能 生化生化 血糖血糖 凝血功能凝血功能 輸血前檢查輸血前檢查血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯞 B超超 肝膽胰脾肝膽胰脾 腹水腹水 下腔靜脈肝靜脈下腔靜脈肝靜脈出血后檢查鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胃鏡檢查：胃鏡檢查： 首選，首選，急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查 出血后出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行 明確明確病變部位、病因、出血情況；病變部位、病因、出血情況； 同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血出血后檢查鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院

11、出血后的實(shí)驗(yàn)室檢查 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者 出血停止后數(shù)天進(jìn)行出血停止后數(shù)天進(jìn)行 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECTECT、吞線試、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血小腸出血鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院治 療 一般急救措施一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 止血措施止血措施 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢持呼吸道通暢吸氧，禁食吸氧，禁食監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、

12、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定期復(fù)查定期復(fù)查RBCRBC、HBHB、BUNBUN等等必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管一般急救措施鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院n 目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L80g/Ln 血容量恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血容量恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血和死亡率血和死亡率n 避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積加重腹水或其它部位液體聚積液體復(fù)蘇限制性容量復(fù)蘇

13、限制性容量復(fù)蘇鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院緊急輸血指征（一） 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克失血性休克 血紅蛋白血紅蛋白 70g70g/L /L 或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容25%25%七版內(nèi)科學(xué)七版內(nèi)科學(xué)鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院緊急輸血指征（二） 2010-2010-食管胃靜脈出血診療建議食管胃靜脈出血診療建議 收縮壓收縮壓80mmHg30mmHg30mmHg 血紅蛋白血紅蛋白 50g50g/L /L 或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容25%120120次次/ /分分鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院稀釋性低凝血癥大量輸血補(bǔ)液后易引起凝血功能障礙大量輸血補(bǔ)液后易引起

14、凝血功能障礙 大量補(bǔ)液后引起血液稀釋，凝血功能下降大量補(bǔ)液后引起血液稀釋，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少 出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院稀釋性低凝血癥 大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等 血小板降血小板降506.0)(pH6.0)，而新形成的血凝塊在，而新形成的血凝塊在(pH5.0)(pH5.0)的胃酸中很快被消化。的胃酸中很快被消化。推薦大劑量應(yīng)用，推薦大劑量應(yīng)用，80mg80mg靜脈推注后以靜脈推注后以8mg/h8mg/h持

15、持續(xù)靜脈滴入續(xù)靜脈滴入72h 72h 以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中未提及應(yīng)用未提及應(yīng)用PPIPPI藥物藥物藥物止血鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院n 全身止血藥物全身止血藥物維生素維生素K1K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等立止血等n局部用藥局部用藥8%8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑鋁等胃黏膜保護(hù)劑藥物止血鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院氣囊壓迫止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達(dá)到止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達(dá)到止血效果，但導(dǎo)致黏膜損

16、傷，易引起再出血，已不效果，但導(dǎo)致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其他治療贏得時(shí)間。他治療贏得時(shí)間。持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過2424小時(shí)，放氣解壓一段小時(shí)，放氣解壓一段時(shí)間后必要是再充氣牽引。時(shí)間后必要是再充氣牽引。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院外科手術(shù)治療急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量避免。避免。包括斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)，有條件的包括斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)，有條件的可實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（可實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSTIPS）鄭州大學(xué)

17、附屬洛陽中心醫(yī)院治療評(píng)價(jià)n 靜脈曲張出血與胃腸道細(xì)菌移位和動(dòng)力障礙靜脈曲張出血與胃腸道細(xì)菌移位和動(dòng)力障礙導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療可以提高生存率可以提高生存率n 急性靜脈曲張出血時(shí)，氣管插管可有效避免急性靜脈曲張出血時(shí)，氣管插管可有效避免血液誤吸入氣管血液誤吸入氣管n 使用生長(zhǎng)抑素類似物治療食管出血雖無法降使用生長(zhǎng)抑素類似物治療食管出血雖無法降低死亡率，但可能減少輸血量。低死亡率，但可能減少輸血量。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院對(duì)于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診對(duì)于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡下硬化劑治療并不優(yōu)于藥物治療內(nèi)鏡下硬化劑

18、治療并不優(yōu)于藥物治療胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進(jìn)行胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，次選內(nèi)徑下曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下治療，次選內(nèi)徑下曲張靜脈套扎術(shù)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍復(fù)發(fā)的患者，可考藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍復(fù)發(fā)的患者，可考慮進(jìn)行慮進(jìn)行TIPSTIPS治療評(píng)價(jià)藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法。藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院治療流程（12-24h內(nèi)）n復(fù)蘇措施：靜脈容量補(bǔ)充，輸血，糾正嚴(yán)復(fù)蘇措施：靜脈容量補(bǔ)充，輸血，糾正嚴(yán)重的凝血和血小板功能障礙重的凝血和血小板功能障礙n預(yù)防性抗生素治療（預(yù)防性抗生素治療（7 7天）天）n藥物治療：持續(xù)使用生長(zhǎng)抑素（藥物治療：持續(xù)使用生長(zhǎng)抑素（3-53-5天）天）鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院治療流程（12-24后）n胃鏡檢查明確診斷同時(shí)行套扎或硬化治療胃鏡檢查明確診斷同時(shí)行套扎或硬化治療n無法控制的或者復(fù)發(fā)的出進(jìn)行無法控制的或者復(fù)發(fā)的出進(jìn)行TIPSTIPSn氣囊壓迫出血作為暫時(shí)的措施為氣囊壓迫出血作為暫時(shí)的措施為TIPSTIPS或外或外科治療贏得時(shí)間科治療贏得時(shí)間鄭州大學(xué)