1、科室質量與平安管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質量與平安管理小組成員組成其次部分：科室醫療質量與平安管理小組職責第三部分：科室醫療質量與平安管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規范第五部分：科室質量與平安管理小組工作方案第六部分：科室質量與平安管理小組專題活動記錄第七部分：科室圍手術期預防感染 第一部分：科室質量與平安管理小組成員組成 1、病案質量管理組：組長：周朝陽 成員：朱蕓、習麗、汪世花 2、醫院感染管理組：組長：周朝陽 成員：董中明、楊國彪、尹桂花、李寶玲 3、臨床路徑管理組：組長：周朝陽 成員：汪世花、董中明、趙國祥 4、藥品（檢查）管理組：組長：周朝陽 成員：習麗、朱

2、蕓 5、三基三嚴培訓考核管理組：組長：周朝陽 成員：譚瑋瑋、朱蕓 6、醫療平安(不良大事)管理組：組長：李起偉 成員：周朝陽、習麗 其次部分：科室醫療質量與平安管理小組職責1、科室醫療質量與平安管理小組負責對科室的醫療質量全面管理。2、科室醫療質量與平安管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊狀況隨時召開，爭辯總結本科室的醫療運行狀況，對醫療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發醫療質量改進意見書、重點患者進行分析和爭辯，發覺缺陷，針對所發覺的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理

3、方面的意見及建議。對臨床醫療、護理服務過程中不足的地方準時改進。 第三部分：科室醫療質量與平安管理制度（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例爭辯制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例爭辯制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和平安教育，堅固樹立質量和平安意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與力量，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本學問、基本技能”必需人人達標。（二）病歷書寫

4、1.病歷書寫規范的再學習和再領悟，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的準時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級醫生查房的準時性和記錄內容的規范性；5.日常病程記錄的準時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的爭辯記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡爭辯記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特殊是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

5、良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否準時上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理 1各班職責落實狀況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位狀況；4病房管理狀況：是否安靜、潔凈、舒適、平安；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器械的管理；7醫院感染突發大事應急處理力量；8醫院感染散發病歷報告落實狀況；9清潔、消毒、滅菌執行狀況；10手衛生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與把握；14醫療廢物的管理；15加強醫院感染預防與把握的各項工作。 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規范 第五部分

6、：科室質量與平安管理小組工作方案一、加強學習，提高生疏，認真履行職責，提高質量與平安意識。    全科醫護人員要加強學習，深刻領悟醫療事故處理條例精神，生疏與醫療行業有關的法律、法規，增加法律意識、平安意識和自我愛護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，堅固樹立“質量與平安第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。    要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療平安意識，有效調動醫護人員的樂觀性和責任心，促進科室實行有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、

7、差錯及事故。要經常組織典型案例進行爭辯，做到警鐘長鳴，在保障病人平安的同時加強自我愛護。三、完善科室醫療質量與平安體系建設，發揮科室的監督作用。    完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，準時將檢查狀況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，準時發覺問題，提出整改措施，保障平安措施與醫院進展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理睬議，將平安生產納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。   

8、; 臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人供應溫馨、細致、急躁的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例爭辯制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例爭辯制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療平安放在醫院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。    加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本學問、基本理論、基本技能；嚴峻的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨

9、床力量的培訓，不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與平安。    醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的轉變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避開醫療糾紛的發生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。    知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危急，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必需保持頭腦糊涂，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避開發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，敬重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。    醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性爭辯、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發覺事故苗頭準時進行堵截，以