1、膽囊結石（膽囊切除術）臨床路徑一、膽囊結石（膽囊切除術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結石（ICD-10：K80.1/K80.200）行膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51.22005)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：平時無癥狀或僅有上腹不適。2.體征：無明顯陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽囊結石。4.實驗室檢查：血常規檢查顯示白細胞總數正常，血清總膽紅素及結合膽紅素正常，血清轉氨酶和堿性

2、磷酸酶正?；蜉p度升高。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年，第7版）。行經腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術。（四）標準住院日為9-11天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K80.200膽囊結石。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；（2）生化全套、凝血功能、輸血前普查八項；（3）肝膽彩超；（4）心電圖、

3、胸部X線平片。 2.根據患者病情可選擇的檢查：（1）腫瘤標記物檢查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎疾病或者老年體弱患者）；（3）肝膽CT平掃或MRCP。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛辦醫發201543號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，

4、個別情況可延長至48小時。4.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。5.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：經腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術。3.術中用藥：麻醉常規用藥。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規、

5、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛辦醫發201543號）執行。如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發癥，并作相應處理。4.術后飲食指導。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食。2.實驗室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2

6、.不同意手術患者，退出本路徑。3.術中發現肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。4.有并發癥（膽漏、出血等）的患者，則轉入相應路徑。（十二）費用標準：23000元。二、膽囊結石（膽囊切除術）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51.22005)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1天住院第3天（術前準備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫師查房 初步確定診

7、治方案和特殊檢查項目 手術醫囑 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書 必要時預約ICU重點醫囑長期醫囑： 外科II級護理常規 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血 生化全套、凝血功能、輸血前普查八項 心電圖、胸片 肝膽彩超 肝膽CT平掃或MRCP 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖 預防性使用抗菌藥物長期醫囑： 外科II級護理常規 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑

8、： 常規準備明日在氣管內插管全身麻醉下行經腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術 藥物過敏試驗 術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 必要時行腸道準備(清潔腸道) 麻醉前用藥 術前留置胃管和尿管 術中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 服藥指導 活動指導 飲食指導：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關檢查配合的指導 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導 飲食：術前禁食禁飲 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等 術前手術物品準備 促進睡眠（環境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因

9、：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1日）術前與術中術后主要診療工作 送患者入手術室 麻醉準備，監測生命體征 手術 保持各引流管通暢 解剖標本，送病理檢查 麻醉醫師完成麻醉記錄 完成術后首次病程記錄 完成手術記錄 向患者及家屬說明手術情況 上級醫師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結果 維持水電解質平衡 住院醫師完成常規病程記錄重點醫囑長期醫囑： 肝膽外科常規護理 I級護理 禁食臨時醫囑： 術前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應治療（視情況）長期醫囑： 肝膽外科術后常規護理 I級護理 禁食 監測生命體征 胃管接負壓吸

10、引記量（酌情） 腹腔引流管接引流袋記量（酌情） 尿管接尿袋記尿量（酌情） 抗菌藥物使用 監測血糖（視情況） 使用制酸劑、保肝藥、液體支持（氨基酸、補充電解質）、解痙藥、止痛藥、化痰藥臨時醫囑： 吸氧 液體治療 明晨查血常規、電解質和肝腎功能等 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能長期醫囑：（參見左列） 患者既往基礎用藥 腸外營養治療臨時醫囑： 液體治療及糾正水電解質失衡 更換手術傷口敷料 根據病情變化施行相關治療 無感染征象時停用抗菌藥物主要護理工作 術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導 飲食指導：禁飲禁食 指導術前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術室 心理支持 術后活動：去

11、枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理（I級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 營養支持護理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復情況 疼痛護理 生活護理（I級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 營養支持護理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6天（術后第2日）住院第7天（術后第3日）住院第8天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫師完成常

12、規病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫師完成常規病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫師查房 囑門診傷口拆線 明確是否符合出院標準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫囑長期醫囑： 繼續監測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養支持或液體治療臨時醫囑： 其它相關治療 必要時復查血常規、電解質、肝腎功能等長期醫囑： II級護理（視情況） 肛門排氣后改流質飲食 減少或停止腸外營養或液體治療臨時醫囑： 復查血常規、電解質、肝腎功能 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時醫囑： 囑門診傷口拆線出院醫囑： 出院后相關用藥主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動 飲食：禁食 疼痛護理 遵醫囑早期拔除胃管、尿管 管道護理及指導 生活護理（I級護理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況 皮膚護理 營養支持護理