1、    鼻內窺鏡下經鼻手術治療先天性后鼻孔閉鎖        摘要報告2例鼻內窺鏡下經鼻手術治療先天性后鼻孔閉鎖。結果表明鼻內窺鏡檢查結合軸位CT掃描是診斷本病的理想方法。認為鼻內窺鏡下經鼻手術具有視野清晰、操作準確、切除閉鎖組織徹底、鼻咽側粘膜易于完整保留和利用、手術損傷小、出血少及成功率高等優點，并指出術后定期鼻內窺鏡檢查可及時去除創面肉芽和粘連，以保持后鼻孔通暢，是保證手術成功的重要一環。關鍵詞后鼻孔閉鎖鼻內窺鏡外科治療 Endoscopic transnasal re

2、pair of congenital choanal atresiaMa YouxiangYu Delin(Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Beijing Medical University,100044)AbstractTwo cases of congenital choanal atresia treated with endoscopic transnasal repairing were reported.Nasal endoscopy and axial CT scanning are impor

3、tant for establishing the diagnosis.Endoscopic plastic operation for choanal atresia is the best procedure.There are following advantages:short approach,clear field of vision,complete resection of atresia plate, well preservation of mucosa on the nasopharyngeal side of atresia plate,no side injury,l

4、ess bleeding and higher success.The mucosa preserved completely on the nasopharyngeal side can totally cover the bare bony edges.The endoscopy after operation is important to remain nasal patency.Key wordsEndoscopyChoanal atresiaSurgery先天性后鼻孔閉鎖是一種臨床少見疾病，手術治療是其唯一有效的方法。傳統的手術方法主要采用經鼻或腭兩種徑路。由于經鼻徑路手術視野狹窄

5、，操作困難，切除閉鎖組織不徹底，術后再狹窄或閉鎖率高，故其臨床應用受到很大限制。鼻內窺鏡下經鼻手術視野清晰，操作準確，損傷小，成功率高，已成為治療先天性后鼻孔閉鎖的理想方法14。我科自1992年起共施行了2例鼻內窺鏡下經鼻手術治療先天性后鼻孔閉鎖，獲得滿意療效，現報告如下。1資料與方法1.1病例報告例1女，17歲。因右側鼻堵塞，多粘液涕，于1992年6月入院。鼻內窺鏡檢查見右側后鼻孔完全閉鎖，觸之較硬。各鼻甲及鼻道均正常。鼻咽部及咽鼓管口各結構正常，兩側對稱，鼻中隔后緣可清晰辨認。鼻腔碘油造影示右側后鼻孔完全骨性閉鎖，骨質厚度約0.2 cm。在鼻內窺鏡下經鼻行后鼻孔造口術，術后鼻腔放置硅膠管行

6、支撐擴張8周。術后隨訪1.5年，后鼻孔無狹窄，鼻通氣良好。例2男，21歲。因左側鼻堵塞，多粘液涕，于1996年2月入院。鼻內窺鏡檢查見左側后鼻孔完全閉鎖，鼻腔各結構正常。右側后鼻孔狹窄，后鼻孔直徑約0.5 cm，鼻腔各結構正常，鼻咽腔狹小，兩側對稱，咽鼓管口粘膜腫脹。軸位CT掃描示左側后鼻孔完全閉鎖，下部為骨質，上部為膜性。右側后鼻孔狹窄，下、內側為骨質，上、外側為膜性，骨質厚度0.2 0.4 cm，診斷為左側后鼻孔完全閉鎖，右側后鼻孔狹窄。在鼻內窺鏡下行雙側后鼻孔造口成形術，術后鼻腔放置硅膠管行支撐擴張3周。拔除支撐管1周后，鼻內窺鏡下檢查見創面有肉芽增生，遂在鼻內窺鏡直視下用YAG激光予以

7、切除，術后隨訪3個月，雙側后鼻孔無狹窄，鼻通氣良好。1.2手術方法患者取15度仰臥位。2.0%地卡因15 ml及0.1%腎上腺素3 ml棉片鼻腔粘膜麻醉，加用靜脈強化麻醉(杜冷丁50100 mg，氟哌啶5 mg)。將下鼻甲向上或向下骨折以充分暴露后鼻孔之閉鎖部。用0度或30度鼻內窺鏡自鼻底插入，直視下以小彎刀自閉鎖板鼻底及鼻中隔側切開鼻腔側粘膜，向上、向外剝離并予以切除，暴露出閉鎖板，以細長柄電鉆磨除閉鎖板中央部骨質，配合以側向咬骨鉗咬除閉鎖板骨質，將側壁拱形隆起之骨質磨除，勿損傷鼻咽側粘膜。剝離犁骨后緣之粘膜至犁骨對側，用電鉆磨除犁骨后緣或以反張咬骨鉗咬除，使骨孔擴大，使其向外達腭骨垂直板和

8、翼內板，向下達腭骨水平板，向內達鼻中隔，向上達蝶骨下緣。將完整之鼻咽側粘膜“十”字形切開，將粘膜瓣翻向鼻腔覆蓋骨孔四邊創面。用直徑1.01.5 cm硅膠管自鼻咽部經鼻腔拉出至前鼻孔縫合固定，后端突出于后鼻孔約0.5 cm。可用鼻內窺鏡經對側后鼻孔至鼻咽部以觀察支撐管后端突出的長度，突出至鼻咽部的支撐管不宜過長或過短。硅膠管放置28周后取出。2討論先天性后鼻孔閉鎖最早由Roederer(1755)加以描述，Otto(1829)在尸檢中證實，Emmert(1853)首先采用手術方法治療本病。閉鎖可呈部分性或完全性，可為膜性、骨性或混合性，其中80.0%90.0%為骨性，并以完全性居多，鼻內窺鏡具有

9、視野清晰、直觀準確的特點，除可明確診斷外，還可同時對鼻腔進行詳盡的檢查，軸位CT可清楚地顯示閉鎖的部位、性質及閉鎖組織的厚度，并可顯示鼻腔外側壁的解剖異常及犁骨的增厚情況5。因此，鼻內窺鏡檢查結合軸位CT掃描是診斷本病的理想方法。后鼻孔重新造口是先天性后鼻孔閉鎖治療的唯一方法，其目的是去除閉鎖組織，以恢復鼻腔通氣。以往多采用經鼻或腭兩種徑路。傳統的經鼻手術視野狹窄，閉鎖板暴露欠佳，去除閉鎖組織特別是犁骨后緣較為困難，且鼻咽側粘膜不易完整保留和利用，術后易發生狹窄或再閉鎖。由于手術操作盲目易引起腭降動脈、顱底或后壁(頸椎)及咽鼓管等副損傷。經腭手術需去除大部硬腭，影響腭骨發育，因此只適合于成人，

10、而且需氣管內插管麻醉，手術損傷大，出血多，術后恢復慢，并可能造成腭瘺。近年來隨著鼻內窺鏡的廣泛應用，國外已成功地進行了鼻內窺鏡下經鼻后鼻孔造孔術治療先天性后鼻孔閉鎖14，該法術野清晰，操作簡單準確，且均在直視下進行，切除閉鎖組織徹底，便于切除犁骨后部，鼻咽側粘膜易保留和利用，手術損傷小，出血少，術后恢復快，成功率高，適合各年齡組患者，對其他手術方法失敗的病例同樣有效1。關于鼻腔側粘膜的去留，Stankiewicz和Guindy等都強調保留鼻腔側粘膜用于覆蓋骨面1，3。我們的體會是切除鼻腔側粘膜有利于充分暴露閉鎖骨板，便于手術操作，且完整保留的鼻咽側粘膜足以覆蓋裸露的骨孔創面。對于骨性閉鎖或可用

11、細長電鉆磨除閉鎖板及側壁拱形隆起的骨質，對骨質較薄或膜性閉鎖可采用CO2激光氣化，具有出血少、組織損傷輕及術后瘢痕少等優點6。但Kamel2則認為CO2激光不適用于骨性閉鎖，因其易發生再狹窄。切除增厚的犁骨后部是手術成功的關鍵，特別是對雙側閉鎖者更為重要，切除犁骨后部使之形成一個內外創緣不在同一平面的后鼻孔，以防止術后再狹窄和閉鎖，術后擴張管留置時間一般為28周，放置時間過長易誘發肉芽生長，導致再狹窄或閉鎖。Cumberworth等4報道的3例術后均未放置支撐管，也未發生狹窄或閉鎖。手術后的隨訪是保證手術成功的重要一環，隨訪時間至少36個月。為保持后鼻孔的通暢，應定期行鼻內窺鏡檢查，并及時清除

12、肉芽和松解粘連的組織。本文例2即在拔除支撐管1周出現創面肉芽增生，后經鼻內窺鏡下激光治療痊愈。參考文獻1Stankiewicz JA,Illinoia M.The endoscopic repair of choanal atresia.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,103:9312Kamel R.Transnasal endoscopic approach in congenital choanal atresia.Laryngoscope,1994,104:6423Guindy AE,Sherief SE,Hagrass M,et al.Endoscopic endonasal surgery of posterior choanal atresia.J Laryngol Otol,1992,106:5284Cumberworth VL,Diazaeri B,Mackay IS.Endoscopic fenestration of choanal atersia.J Laryngol Otol,1995,109:315Slovis TL,Renfro B,Watts FB,et al.Choanal