1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷一、病史 病史對診斷冠心病相當(dāng)重要 :1. 心絞痛的診斷主要依靠癥狀 典型的心絞痛通過癥狀分析診斷即可成立。詢問時應(yīng)注意掌握胸痛發(fā)作的四大要素：（1）誘因：運(yùn)動、飽食、寒冷、情緒激動。（2）性質(zhì)：壓迫、緊縮感、窒息感等多見， 可有瀕死、恐懼感。很多患者強(qiáng)調(diào)的只是“不適” 而不是“疼痛”。（3）部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表現(xiàn)為上腹疼痛，喉頭疼痛或緊縮感，牙齒 及下頜等部位疼痛。 下頜以上、 肚臍以下或局限于左側(cè)胸壁很小區(qū)域的疼痛， 一般不是心絞痛。（4）持續(xù)時間：一般為 35分鐘，休息或服藥后 （硝酸甘油等 ）緩解

2、。如超過 30分鐘不能緩 解多發(fā)展為心肌梗死。2 心絞痛嚴(yán)重度分級及危險度分級。3. 確定冠心病危險因素 : 吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓及早發(fā)冠心病的家族史等。腦血管或外周血管疾病也有 助于冠心病的診斷。4. 排除其他原因的胸痛。二、體格檢查1. 一般情況發(fā)育、營養(yǎng)、體重、精神、血壓和脈搏。2. 心臟檢查應(yīng)注意以下內(nèi)容：心前區(qū)是否有隆起、心尖位置、范圍大小。心尖是否有 抬舉感。心界是否增大。心率、心律、心音、心臟雜音。3. 全身檢查不可忽視全身體格檢查，應(yīng)注意：胸部體檢。腹部體檢。有無循環(huán)系統(tǒng) 體征。三、輔助檢查（ 一 ） 靜息心電圖50%以上的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖是正常的。 但

3、是，所有提示存在心絞痛的患者， 均應(yīng)記錄 12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。胸痛發(fā)作時，心電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高。（二）負(fù)荷心電圖 本項(xiàng)檢查并非每個患者都可以做。運(yùn)動心電圖的絕對禁忌證有：急性心肌梗死 （少于 2天），藥物治療未穩(wěn)定的不穩(wěn)定型心絞 痛，有癥狀或引起血流動力學(xué)改變的未控制的心律失常。有癥狀的重度主動脈縮窄，未控制的 心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎，急性夾層動脈瘤破裂。相對禁忌證有：中度的心臟瓣膜狹窄疾病， SBP>200mmHg（或）DBP>110mmHg心動過速或 心動過緩，肥厚型心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯。如何判斷運(yùn)動心電圖：分成下列兩部分，只要其中一部分為陽性反應(yīng)，

4、則表示心肌缺血。1. BP：收縮期血壓運(yùn)動時反而比休息時下降 20mmH以上者，表明發(fā)生低血壓。2.ST段改變：若為下斜形或水平形ST段壓低，則J點(diǎn)后80ms（心率130次/分時，J點(diǎn)后 60ms）ST。段壓低Immffi性，若為上斜形壓低，則 J點(diǎn)后80msST段壓低1.5mm才算陽性。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除運(yùn)動心電圖檢查若為陰性，但未達(dá)預(yù)計最大心率 （220- 年齡） 的 85%者，稱為不確定的運(yùn)動 試驗(yàn)。運(yùn)動心電圖檢查冠狀動脈疾病的敏感性為 65%-75%，特異性為 75%一 85%。下列情況會出 現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)假陽性：高血壓、心肥大、貧血、高血鉀、嚴(yán)重缺氧、使用洋地黃、過

5、度通氣、二 尖瓣脫垂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、主動脈瓣反流 / 二尖瓣反流、室上性快速心律失常。（ 三）多層螺旋 CT對于直徑1.5mm的冠狀動脈，多層螺旋CT顯示冠狀動脈狹窄（ 50%的敏感度為83%-87% 特異度為 95%-97%，陽性預(yù)測值為： 71%-82%，陰性預(yù)測值為 95%-98%。（ 四 ） 鉈心肌灌注成像 一般有靜息、負(fù)荷兩種方法。比較延遲圖像和即刻圖像會出現(xiàn)幾種情況：1. 延遲圖像有缺損，即刻圖像也有缺損說明有固定的缺損，代表瘢痕形成。2. 延遲圖像有缺損，即刻圖像有吸收 存在可逆性缺損或再分布，代表缺血或存活心肌。3. 延遲圖像有吸收，即刻圖像卻缺損 有再分布，常見于

6、剛接受過溶栓治療或介入治療的心肌梗死患者，因?yàn)橛性俟嘧r，血流 增加，鉈清除增快。肺攝取鉈增加時代表負(fù)荷導(dǎo)致的左室功能不全，嚴(yán)重的冠心病，與預(yù)后有很大關(guān)系， 201 鉈心肌灌注成像診斷冠狀動脈疾病的敏感性為 83%-98%，特異性為 53%-90%。下列情況提示高危： 多處灌注缺損，大的嚴(yán)重的灌注缺損，肺攝取增加，運(yùn)動后一過性左室腔擴(kuò)張。（ 五 ）24 小時 Holter 監(jiān)測判斷缺血性心臟疾病時，有所謂1X1 XI原則：即ST段水平或下斜形壓低大于1mn持 續(xù) 1 分鐘以上，每次發(fā)作相距至少 1 分鐘以上，稱為缺血性發(fā)作。（ 六 ） 多巴胺負(fù)荷超聲心動圖 使用多巴胺使心跳加快，心肌收縮力增加

7、，以致氧需求量增加，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血。在低 劑量時，缺氧但仍存活的心肌會有收縮力增加的現(xiàn)象。但當(dāng)劑量增大時，缺氧的部分即出現(xiàn)收 縮力減弱。所以借助劑量由低而高，可清楚地看到缺氧部分收縮力由強(qiáng)而弱。至于已是瘢痕的 心肌，其收縮力不會隨劑量而變動。下列情況提示高危：嚴(yán)重的可逆性室壁運(yùn)動異常，嚴(yán)重的可逆性心室腔擴(kuò)張，靜息左室收 縮功能減弱（LVEFW 0.35） o（ 七 ） 超聲心動圖檢查與放射性核素心腔造影 目的在于測量心室壁運(yùn)動，特別是左室射血分?jǐn)?shù)，在冠狀動脈疾病治療的效果評價上非常 重要。（ 八 ） 冠狀動脈血管造影可表現(xiàn)病變解剖學(xué)上的位置及程度，若加上血管內(nèi)超聲 （IVUS）更可了解血管壁

8、上的變化。 病變血管50%狹窄判為有病理意義70%嚴(yán)重狹窄，可影響相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)。主要是指 穩(wěn)定型心絞痛的治療，不穩(wěn)定型心絞痛的治療見后。（ 九 ） 放射性核素檢查與運(yùn)動負(fù)荷心電圖相比，其診斷冠狀動脈疾病的敏感性和特異性更高。使用最多的同位素 標(biāo)記是201鉈和99锝。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除(1)201 鉈心肌顯像 201 鉈進(jìn)入人體后，隨著冠脈血流到達(dá)心肌，很快被正常的心肌細(xì)胞攝 取(灌注正常) ，如局部心肌有壞死或瘢痕形成，則 201鉈不被攝取 (灌注缺損) 。靜息時 201鉈 顯像為灌注缺損主要見于梗死后的瘢痕部位 ;運(yùn)動后顯像為稀疏或缺損， 見于冠狀動脈供血不足 部

9、位，故臨床上可做運(yùn)動試驗(yàn)，因各種原因不能運(yùn)動的患者可做雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺 試驗(yàn)，與運(yùn)動試驗(yàn)的效果相似。 (2) 放射性核素心腔造影 99 锝標(biāo)記紅細(xì)胞，可顯示心腔內(nèi)的血 液，借以測定左室射血分?jǐn)?shù)、觀察室壁運(yùn)動情況 (有無心肌局限運(yùn)動障礙 ) 等。(3)正電子發(fā)射斷層心肌顯現(xiàn)(PET)可了解心肌灌注及心肌的代謝情況，從而評估心肌的活 力。四、診斷要點(diǎn)(1) 中年以上，尤其是男性，有吸煙、超重、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、冠 心病家族史。典型的胸痛，部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間，休息和含服硝酸甘油在13min緩解。(3)發(fā)作時心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)。ST段水平型、下斜型抬高O.lm

10、V, T低平或倒置， 發(fā)作后心電圖恢復(fù)原來水平。或與靜息心電圖比較有動態(tài)變化。變異型心絞痛發(fā)作時ST段抬高。 冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲可確診。五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別：1. 主動脈瓣膜性心臟病： 由于主動脈瓣的反流或狹窄都可以導(dǎo)致繼發(fā)的冠狀動脈灌注減 少、心肌缺血，也可以表現(xiàn)有勞力性心絞痛。但是臨床有瓣膜病的體征，心臟超聲可以幫助鑒 別。2. 原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌病： 超聲心動圖檢查可以明確診斷， 患者常有室間隔肥厚， 左 室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉 SAM征現(xiàn)象，即二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動。3. 冠狀動脈起源、 異常或冠狀動脈瘺： 也可以表現(xiàn)有心肌缺血改變。 超聲和造影有助于明 確診斷。4. 動脈炎、川崎病等累及冠狀動脈： 它實(shí)際上也是冠狀動脈狹窄性疾病， 只是病因?qū)W不同， 動脈造影和相關(guān)免疫學(xué)檢測可幫助鑒別。5. 冠狀動脈肌橋： 多見于前降支，少數(shù)情況可見于回旋支。鑒別只有冠狀動脈造影。可以 看見相應(yīng)部位的冠狀動脈， 心臟收縮期被被覆其上的心肌所壓迫而變狹窄 ; 心臟舒張期管腔無狹 窄，而且管腔內(nèi)壁是光滑的。6. 心臟神經(jīng)官能癥： 本病病人常訴胸痛， 但