1、附表一 建筑起重機械管理臺帳（加蓋施工單位項目部章）項目名稱設備概況項目地址設備類別計劃安裝數量已安裝數量已檢測數量已辦理使用登記數量建設單位名稱項目負責人姓名及電話塔式起重機施工單位名稱施工升降機項目經理姓名及電話物料提升機監理單位名稱門式起重機總監理工程師姓名及電話合計設備信息統計序號產權備案號現場自編號設備型號出廠日期是否超過一定使用年限計劃安裝高度（m）目前安裝高度（m）自由高度是否符合要求產權單位安裝單位維護保養單位安裝日期最近檢測日期使用登記辦理日期最近維護保養日期備注123456789101112131415存在的問題及整改情況：確認欄以上填報內容屬實。專職設備管理人員項目經理（

2、加蓋注冊章）總監理工程師（加蓋注冊章）填報日期注：1、本表“最近檢測日期”以深圳市種設備安全檢驗研究院出具的檢測報告封面日期為準；2、“是否超過一定使用年限”只填寫以下幾種類別的序號：630kNm(不含630kNm)、出廠年限超過10年(不含10年)的塔式起重機；630-1250kNm (不含1250kNm)、出廠年限超過15年(不含15年)的塔式起重機；1250kNm以上、出廠年限超過20年(不含20年)的塔式起重機；出廠年限超過8年(不含8年)的SC型施工升降機；出廠年限超過5 年(不含5年)的SS型施工升降機;3、維護保養除填寫單位名稱外，還需注明是“廠家”、“安裝單位”或“其它單位”。

3、附表二 建筑起重機械特種作業人員臺帳（加蓋施工單位項目部章）序號所屬單位設備產權備案號現場自編號操作工人姓名操作類別身份證號碼操作證號碼發證機關證件查詢記錄當期復審時間有效期進場時間安全教育記錄安全交底記錄平安卡號碼備注1使用單位23456安裝單位78910確認欄 以上填報內容屬實，所配備的人員滿足施工要求。專職設備管理人員項目經理（加蓋注冊章）總監理工程師（加蓋注冊章）填報日期注：1.本表需填寫安裝（拆卸）、頂升、及使用過程中的特種作業人員，表格不足填寫可自行加頁；2.操作類別：按照建筑施工特種作業操作資格證上的“操作類別”填寫； 3.證件查詢記錄：指在網上對操作證有效性進行查詢，并應將查詢

4、頁面下載打印一并放入特種作業人員臺帳檔案備查。附表三 建筑起重機械專項（交叉）檢查工作檢查表抽查設備 現場自編號抽查設備產權備案號設備型號出廠日期安裝告知時間使用登記辦理時間塔式起重機已安裝附著（道)最近檢測日期檢查內容檢查情況及隱患一、自查自糾情況1.是否填寫建筑起重機械管理臺帳（附表一）是 否2.是否填寫省施工安全統一用表（2011版）中的定期自檢表是 否3.是否填寫建筑起重機械特種作業人員臺帳（附表二）是 否二、安全運行管理4.是否設置專職設備管理人員有 姓名： 無5.起重機械設備管理制度是否建立機械設備安全使用管理制度是 否是否建立機械設備日常使用維護保養制度是 否是否建立機械設備安全

5、操作規程是 否6.是否編制設備運行專項應急預案并演練已編制已演練 已編制未演練 未編制未演練7.是否在機身上顯著位置張掛設備管理告示牌 是 否8.是否按一機一檔建立完善的機械設備安全技術檔案是 否9.本機運行記錄、是否與定人定崗設置吻合是 否三、安全運行條件10.與周邊建構筑物、輸電線路的安全距離是否符合要求是 否11.基礎節周邊是否堆放雜物、機體上是否堆積或懸掛雜物是 否12.專用開關箱設置位置、電纜的固定是否規范是 否13.施工升降機及物料提升機的防護棚設置是否符合要求是 否14.多塔作業是否滿足安全距離要求或制定群塔作業防碰撞方案并進行安全技術交底是 否15.是否按廠家要求設置防風措施是

6、 否16.使用年限設備是否超過一定使用年限是 否超過一定使用年限的，是否經有資質評估機構評估合格是 否四、設備機況17.設備基礎是否單獨編制設備基礎專項方案是 否設備基礎是否經驗收是 否設備基礎是否積水是 否設備基礎是否便于檢查維護是 否是否進行設備防雷接地是 否18.吊具、索具吊鉤是否滿足使用要求是 否鋼絲繩磨損、斷絲是否達到報廢要求是 否索具是否滿足使用要求是 否卡具是否滿足使用要求是 否19.設備整體觀感評價良好 一般 較差： 20.設備操作是否存在違規違章行為是 否五、特種作業人員管理情況21.所抽查設備的操作工人特種作業操作證持證情況司機： 持證有效 證件過期 未持證信號司索工： 持

7、證有效 證件過期 未持證22.所抽查設備的操作工人是否有進場安全教育記錄是 否23.所抽查設備的操作工人是否有安全技術交底記錄是 否24.所抽查設備的操作工人是否持平安卡是 否六、安裝、使用登記手續及方案25.是否辦理安裝告知手續是 否26.設備是否經檢測、驗收合格是 否27.是否辦理使用登記手續已辦理 正在辦理 未辦理28.是否簽訂租賃合同是 否29.是否簽訂安裝合同是 否30.是否簽訂安裝安全管理協議是 否31.是否編制機械設備安裝方案及安裝作業專項應急預案是 否32.塔式起重機安裝前是否填寫安全條件確認表是 否33.是否進行安裝安全技術交底并對作業工人操作證留底是 否34.是否填寫省施工

8、安全統一用表（2011版）中的安裝自檢表是 否七、附著（加節）35.是否簽訂附著（加節）專項安裝合同是 否36.是否簽訂附著（加節）安全管理協議是 否37.是否采用原廠附著框架及連墻件并按廠家規定安裝是 否38.是否編制附著（加節）專項施工方案是 否39.是否進行附著（加節）安全技術交底并對作業工人操作證留底是 否40.是否按規定進行附著（加節）驗收是 否41.抽查附著裝置現場安裝情況 棟 層 第 道附著符合要求 不符合要求42.是否填寫省施工安全統一用表（2011版）中的附著自檢表是 否八、安全裝置43.施工升降機防墜安全器左籠有效期： 右籠有效期： 是否設置極限、限位開關是 否是否設置緊急

9、操作裝置（急停裝置）是 否梯籠門電氣聯鎖實測符合要求 不符合要求信號聯絡裝置實測符合要求 不符合要求44.塔式起重機起重量限制器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映起重力矩限制器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映起升高度限位器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映回轉限位器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映小車行程限位和終端緩沖器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映45.物料提升機起重量限制器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映防墜安全器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映安全停層裝置實測符合要求 不符合要求上、下限位開關實測符合要求 不符合要求緊急

10、斷電開關實測符合要求 不符合要求信號通訊裝置實測符合要求 不符合要求46.門式起重機起重量限制器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映上、下限位開關近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映行走限位開關實測符合要求 不符合要求緩沖器近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映防碰撞裝置近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映防傾斜裝置（錨固器）近期檢查記錄中已反映 近期檢查記錄中未反映九、維護保養47.是否填寫日常檢查、維護及保養記錄是 否48.是否簽訂定期維護保養合同、是否建立定期維護保養制度是 否49.是否填寫定期維護保養記錄是 否十、監理旁站50.是否填寫安裝旁站監理記錄是 否51.是否填寫附著（加節）旁站監理記錄是 否主要問題、隱患及評價：經我站對項目所用建筑起重機械的抽查，發現項目在建筑起重機械管理和使用上存在以上列表中第 項問題和隱患，以及下述問題和隱患：1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 以上是我站對建筑起重機械施工安全的抽查情況，對發現的問題和隱患，請建設、監理、施工等單位立即落實整改，消除安全隱患，并舉一反三，對施工現場進行全面的安全檢查，消