1、陜西省結核病防治院科室控感小組活動記錄科室控感小組成員組 長： 監控醫生： 監控護士：一、科室控感小組職責：科室控感小組由科主任、護士長及本科室監控醫生、監控護士組成，在科主任、護士長領導下開展工作，主要職責是：1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、組織落實陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊及衛生部2012版三級醫院等級評審標準，根據本科室醫院感染特點，制定管理制度并組織實施； 2、研究并確定本科室的醫院感染重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施；有對下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施并落實；有落實多重耐藥菌（MDRO）

2、的控制措施。3、研究并制定本科室醫院感染消毒隔離制度、醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；4、負責制定科室年度感染控制工作計劃及培訓計劃，并組織實施；5、科室控感小組每季度召開科室感染會議一次，總結科室各項感染工作落實情況、存在問題并提出改進措施，有會議記錄。6、監督、指導科室人員在發現醫院感染病例時，及時送檢、做好登記，于24小時內填寫“醫院感染報告卡”報感染辦公室；控感小組人員如發現本科室有醫院感染流行趨勢，應及時上報告科主任和感染辦，并積極協助調查（如指導科室人員留取標本，細菌學檢查和接觸隔離等），妥善救治患者。7、負責對科室醫院感染暴發事件進行

3、報告和調查分析，提出控制措施并協助有關部門進行處理。8、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I類切口（手術時間2小時）手術預防性抗菌藥物使用率30%。9、負責組織科室人員每月進行醫院感染培訓一次，每半年進行紫外線輻照強度監測一次，按時完成科室控感小組活動記錄中涉及的各項工作內容，并做好活動記錄；活動記錄保存3年。10、督促檢查本科室醫務人員認真執行和落實無菌操作技術、消毒隔離制度和手衛生規范等法規文件；熟練掌握醫院抗菌藥物合理使用，感染病人標本的正確留取和送

4、檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、職業衛生防護、傳染病管理等知識，并監督指導科內相關人員完成各項工作。11、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓；對醫務人員預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。12、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理和預防醫院感染的健康教育。13、完成醫院感染管理委員會及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護士長職責1、科主任、護士長是科室醫院感染第一責任人，應組織科室人員執行陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊及衛生部2012版三級醫院等級評審標準，落實各項醫院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫院感染兼職監控醫生、兼職監控護士，定期

5、組織召開科室感染小組會議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問題；3、科室發生醫院感染病例時，應督促醫生及時填寫醫院感染報告卡，報感染辦公室；發現醫院感染暴發趨勢或特殊、嚴重感染病例，除及時上報外，應積極協助、配合進行調查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認真執行消毒隔離、無菌技術操作規程及手衛生規范等工作，降低醫院感染率；5、向科室人員及時傳達醫院感染會議精神，組織科室人員學習醫院感染法律法規、規章制度及相關知識，每月一次，有培訓內容和考核，抗菌藥物相關知識培訓每年至少一次；6、管理、指導科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達到住

6、院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I類切口（手術時間2小時）手術預防性抗菌藥物使用率30%；7、按要求配備醫務人員職業衛生防護用品（N95防護口罩、手套、隔離衣等）并指導實施，如有消耗，及時補充。8、在科主任及護士長領導下，管理、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。 9、按照科室控感小組活動記錄中的工作內容及衛生部2012版三級醫院等級評審標準，開展科室感染管理工作，各項工作要有落實、有記錄，有專人負責。三、科室控感小組控感醫生職責1、按照醫院感

7、染管理要求及衛生部2012版三級醫院等級評審標準，在科主任及感染辦的指導下負責本科室醫院感染管理醫療環節的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的落實；2、負責監督本科醫生嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范等，認真落實陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊中的各項職責、制度、措施和流程；3、在科主任、護士長的領導下，與控感護士共同負責落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；5、科室發現醫院感染病例，要及時督促主管醫生填寫醫院感染病例報告卡，在24小時上報感染辦公室，同時督促進行病原學檢查，并對科室醫院感染

8、病例進行登記；6、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及感染辦公室報告，積極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極進行控制工作； 7、督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度；監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗結果及藥敏實驗結果對感染病人合理用藥；8、如發現醫院感染暴發隱患，應立即上報感染辦，并積極配合感染辦人員進行調查分析，協助制定有效控制措施并組織落實；10、積極參與醫院感染現患率調查；完成感染辦交辦的其他工作。11、監督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的

9、控制措施。四、科室控感小組控感護士職責1、按照醫院感染管理要求及衛生部2012版三級醫院等級評審標準，在護士長及感染辦的指導下、監督檢查本病區護理環節醫院感染工作；2、熟練掌握消毒、隔離知識，負責監督、指導本科護理人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度及手衛生規范等；3、在科主任、護士長的領導下，與控感醫生共同負責落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、按時完成本科室感染工作的各項監測、定期對本科室空氣、物表、醫護人員手等進行采樣，采樣方法規范，記錄完整準確，對采樣結果超標現象要有分析、有整改措施和復查結果；5、發現醫院感染病例、傳染性疾病患者（尤其是不明原因傳染性疾病）或多重耐藥患者時，

10、指導并監督本科醫、護人員及衛生員等做好消毒隔離和防護，防止造成交叉感染及傳染病的暴發流行；6、如發現醫院感染暴發隱患，應積極配合感染辦人員進行調查分析，協助科室制定有效控制措施并檢查落實；7、監督指導科室人員嚴格執行各項消毒隔離制度；8、監督、指導科室人員認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。 9、指導科室護理人員做好對住院病人、陪護及探視人員進行預防醫院感染知識的指導和宣傳教育工作。10、參與醫院感染現患率調查工作；完成感染辦交辦的其他工作。五、醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行無菌技術操作

11、規程、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度，落實陜西省結核病防治院醫院感染管理手冊各項管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理用藥。3、掌握醫院感染診斷標準。4、積極參加預防醫院感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行技術操作，預防職業暴露的發生。6、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定及時進行報告。7、認真落實下呼吸道、手術部位、導尿相關尿路、導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防、控制措施及多重耐藥菌（M

12、DRO）的控制措施。六、科室感染管理指標 （一）科室醫院感染控制指標：1、醫院感染發病率10%2、類手術切口部位感染率0.5%3、醫院感染漏報率20%4、住院患者抗菌藥物使用率60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%6、I類切口手術預防性抗菌藥物使用率30%7、I類切口手術預防性抗菌藥物時間24小時8、外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘-2小時 （二）科室消毒滅菌控制指標： 1、高度危險器材：應無菌；2、中度危險性器材：菌落總數應20cfu/件、g或100cm2，不得檢出致病性微生物；3、低度危險性器材：菌落總數應200cfu/件、g或100cm2，不得檢出致病性微生物

13、；4、消毒劑： （1）使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求，連續使用的消毒液每天使用前應進行有效濃度的監測； （2）使用中滅菌用消毒液：無菌生長 （3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml （4）其它使用中消毒液菌落總數100cfu/ml，不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強度：使用中燈管(30w)輻射強度70µw/cm2， 新購進燈管(30w)輻射強度90µw/cm2 6、各類環境空氣、物表及手衛生監測標準（新修訂標準） （1）各類環境空氣和物體表面標準環境類別范圍標準空氣cfu/皿 cfu/m3物體表面（cfu/cm2）類層流潔凈手術室層流潔凈病房符合GB50

14、333要求 4.0 （30min） 1505.0類非潔凈手術室、產房、導管室、保護性隔離病區、重癥監護病區、新生兒室等。4.0 （15min） -5.0類母嬰同室、消毒供應中心的檢查包裝滅菌區和無菌物品存放區、血透室、各普通住院病區4.0 （5min） -10.0類普通門急診及檢查、治療（注射、換藥）室、感染性疾病科門診及病區4.0 （5min） -10.0 注：懷疑醫院感染暴發或疑似暴發與醫院環境有關時，應進行目標微生物監測。 （2）醫務人員手衛生應達到的標準：a）衛生手清毒后，醫務人員手表面的菌落總數應10cfu/2b）外科手消毒后，醫務人員手表面的菌落總數應5cfu/2注：以上不得檢出致

15、病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下進行相應指標的檢測。病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出沙門氏菌。 七、科室持續改進指標：1、呼吸機相關肺炎發病率（）：呼吸機相關肺炎定義：感染前48小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據。發生呼吸機相關肺炎的例數所有患者使用呼吸機的總日數呼吸機相關肺炎發病率（）= ×1000 指標要求：比率下降 2、留置導尿管相關泌尿系感染發病率（）： 定義：指患者留置導尿后或拔除導尿管48小時內發生的泌尿系感染。留置導尿患者中泌尿系感染的例數 所有患者使用導尿管的總日數 留置

16、導尿相關泌尿系感染發病率（）= ×1000 指標要求：比率下降 3、血管導管相關血流感染率（）： 血管導管相關血流感染定義：指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內出現細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發熱（38）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。使用中心靜脈置管患者中血流感染人數所有患者使用中心靜脈置管的總日數留置導管相關血流感染發病率（）= ×1000 指標要求：比率下降 4、不同感染風險指數手術部位感染發病率（%）：指定感染風險指

17、數手術部位感染發病例數 外科手術部位感染定義：外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（詳見外科手術部位感染預防與控制技術管理辦法陜結院發20118號）指定感染風險指數手術總例數某感染風險指數手術部位感染發病率（%）= ×100手術后感染例數：按“手術風險評估類別”下列的要求分別記錄：（1）0級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（2）I級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（3）級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術）（4）級手術例數/季/年感染例數（淺部、深部、器官、腔隙手術 2013年科室控感小

18、組年度工作計劃（感控方案） 2013年科室控感小組年度培訓計劃 （每月一次）月份培訓內容培訓對象授課人授課形式1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第一季度 （一）一季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內容：（二）一季度科室醫院感染培訓記錄（每月一次）月份：一月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 二月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：三月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）一季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋

19、人：反饋內容：整改落實情況：（四）一季度科室醫院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結果分析：（五）一季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月份調查病歷抗生素使用情況細菌學檢查醫院感染使用人數使用率檢查人數菌檢率感染人數感染率漏報人數漏報率 1月2月3月結果分析：（6） 一季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導管置入 起/始日期 導管置入 總日數（天）有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結果 匯總：1、導管相關血流感染例數： 2、留置導管患者置管總日數： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七

20、）一季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導尿起-始日期留置總日數有/無尿路感染（UTI） 菌檢結果匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數： 2、留置導尿患者留置導尿總日數： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強度監測記錄日期監測人使用中紫外線燈管數量（ ）本次監測更換燈管數量及編號合格數不合格數 備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70µw/cm2， 2、新購進燈管紫外線輻射強度90µw/cm2（九）一季度職業暴露登記表姓名/性別職業年齡暴露時間暴露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處

21、理上報（十）一季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名 ·注：空調濾網每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）一季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合格/不合格復檢結果采樣點結果采樣結果統計空氣消毒效果監測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫護人員手衛生監測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2使用中消毒液監測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/

22、ml結果分析： 第二季度 （一）二季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內容：（二）二季度科室醫院感染培訓記錄（每月一次）月份：四月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 五月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：六月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）二季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）二季度科室醫院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結果分析：（五）

23、二季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月份調查病歷抗生素使用情況細菌學檢查醫院感染使用人數使用率檢查人數菌檢率感染人數感染率漏報人數漏報率 4月5月6月結果分析：（7） 二季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導管置入起/始日期 導管置入 總日數 有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結果 匯總：1、導管相關血流感染例數： 2、留置導管患者置管總日數： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七）二季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導尿起-始日期留置總日數有/無尿路感染（UTI） 菌檢結果匯總：1、留置導尿

24、患者泌尿系感染的例數： 2、留置導尿患者留置導尿總日數： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）二季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名 ·注：空調濾網每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（九）二季度職業暴露登記表姓名/性別職業年齡暴露時間暴露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處理上報（十）二季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合格/不合格復檢結果采樣點結果采樣結果統計空氣消毒效果監測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫護人員手衛生監測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者

25、： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2使用中消毒液監測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/ml結果分析：第三季度 （一）三季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內容：（二）一季度科室醫院感染培訓記錄（每月一次）月份：七月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 八月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：九月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試

26、卷另存）：（三）三季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）三季度科室醫院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結果分析：（五）三季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月份調查病歷抗生素使用情況細菌學檢查醫院感染使用人數使用率檢查人數菌檢率感染人數感染率漏報人數漏報率 7月8月9月結果分析：（8） 三季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導管置入 起/始日期 導管置入 總日數（天）有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結果 匯總：1、導管相關血流感染例數： 2、留置導管患者置

27、管總日數： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七）三季度科室留置導尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導尿起-始日期留置總日數有/無尿路感染（UTI） 菌檢結果匯總：1、留置導尿患者泌尿系感染的例數： 2、留置導尿患者留置導尿總日數： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）下半年紫外線燈管輻照強度監測記錄日期監測人使用中紫外線燈管數量（ ）本次監測更換燈管數量及編號合格數不合格數 備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70µw/cm2， 2、新購進燈管紫外線輻射強度90µw/cm2（九）三季度職業暴露登記表姓名/性別職業年齡暴露時間暴

28、露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處理上報（十）三季度空調濾網保潔記錄清潔時間空調濾網簽名 ·注：空調濾網每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）三季度科室環境衛生監測登記及分析監測內容標本名稱（填寫）監測結果合格/不合格復檢結果采樣點結果采樣結果統計空氣消毒效果監測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫護人員手衛生監測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2使用中

29、消毒液監測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/ml結果分析：第四季度 （一）四季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內容：（二）四季度科室醫院感染培訓記錄（每月一次）月份：十月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份： 十一月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：月份：十二月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學習內容（簡要記錄，學習資料、試卷另存）：（三）四季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內容：整改落實情況：（四）四季度科室醫院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結果分析：（五）四季度科室抗生素使用、菌檢、醫院感染率登記及分析月份調查病歷抗生素使用情況細菌學檢查醫院感染使用人數使用率檢查人數菌檢率感染人數感染率漏報人數漏報率 10月11月12月結果分析：（9） 四季度科室導管相關血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導管置入