1、陜西省結(jié)核病防治院科室控感小組活動記錄科室控感小組成員組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：一、科室控感小組職責(zé)：科室控感小組由科主任、護(hù)士長及本科室監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，主要職責(zé)是：1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、組織落實陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點，制定管理制度并組織實施； 2、研究并確定本科室的醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施；有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施并落實；有落實多重耐藥菌（MDRO）

2、的控制措施。3、研究并制定本科室醫(yī)院感染消毒隔離制度、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；4、負(fù)責(zé)制定科室年度感染控制工作計劃及培訓(xùn)計劃，并組織實施；5、科室控感小組每季度召開科室感染會議一次，總結(jié)科室各項感染工作落實情況、存在問題并提出改進(jìn)措施，有會議記錄。6、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時送檢、做好登記，于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染報告卡”報感染辦公室；控感小組人員如發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染流行趨勢，應(yīng)及時上報告科主任和感染辦，并積極協(xié)助調(diào)查（如指導(dǎo)科室人員留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和接觸隔離等），妥善救治患者。7、負(fù)責(zé)對科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行

3、報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行處理。8、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達(dá)到住院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。9、負(fù)責(zé)組織科室人員每月進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)一次，每半年進(jìn)行紫外線輻照強度監(jiān)測一次，按時完成科室控感小組活動記錄中涉及的各項工作內(nèi)容，并做好活動記錄；活動記錄保存3年。10、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行和落實無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等法規(guī)文件；熟練掌握醫(yī)院抗菌藥物合理使用，感染病人標(biāo)本的正確留取和送

4、檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)、傳染病管理等知識，并監(jiān)督指導(dǎo)科內(nèi)相關(guān)人員完成各項工作。11、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；對醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。12、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和預(yù)防醫(yī)院感染的健康教育。13、完成醫(yī)院感染管理委員會及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護(hù)士長職責(zé)1、科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)院感染第一責(zé)任人，應(yīng)組織科室人員執(zhí)行陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，落實各項醫(yī)院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、兼職監(jiān)控護(hù)士，定期

5、組織召開科室感染小組會議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問題；3、科室發(fā)生醫(yī)院感染病例時，應(yīng)督促醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染報告卡，報感染辦公室；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或特殊、嚴(yán)重感染病例，除及時上報外，應(yīng)積極協(xié)助、配合進(jìn)行調(diào)查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范等工作，降低醫(yī)院感染率；5、向科室人員及時傳達(dá)醫(yī)院感染會議精神，組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染法律法規(guī)、規(guī)章制度及相關(guān)知識，每月一次，有培訓(xùn)內(nèi)容和考核，抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)每年至少一次；6、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭達(dá)到住

6、院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率30%；7、按要求配備醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)用品（N95防護(hù)口罩、手套、隔離衣等）并指導(dǎo)實施，如有消耗，及時補充。8、在科主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，管理、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。 9、按照科室控感小組活動記錄中的工作內(nèi)容及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展科室感染管理工作，各項工作要有落實、有記錄，有專人負(fù)責(zé)。三、科室控感小組控感醫(yī)生職責(zé)1、按照醫(yī)院感

7、染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，在科主任及感染辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理醫(yī)療環(huán)節(jié)的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實；2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等，認(rèn)真落實陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊中的各項職責(zé)、制度、措施和流程；3、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，與控感護(hù)士共同負(fù)責(zé)落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告卡，在24小時上報感染辦公室，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并對科室醫(yī)院感染

8、病例進(jìn)行登記；6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及感染辦公室報告，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行控制工作； 7、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度；監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗結(jié)果及藥敏實驗結(jié)果對感染病人合理用藥；8、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患，應(yīng)立即上報感染辦，并積極配合感染辦人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助制定有效控制措施并組織落實；10、積極參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；完成感染辦交辦的其他工作。11、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的

9、控制措施。四、科室控感小組控感護(hù)士職責(zé)1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)士長及感染辦的指導(dǎo)下、監(jiān)督檢查本病區(qū)護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作；2、熟練掌握消毒、隔離知識，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等；3、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，與控感醫(yī)生共同負(fù)責(zé)落實科室控感小組活動手冊中各項工作；4、按時完成本科室感染工作的各項監(jiān)測、定期對本科室空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行采樣，采樣方法規(guī)范，記錄完整準(zhǔn)確，對采樣結(jié)果超標(biāo)現(xiàn)象要有分析、有整改措施和復(fù)查結(jié)果；5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、傳染性疾病患者（尤其是不明原因傳染性疾病）或多重耐藥患者時，

10、指導(dǎo)并監(jiān)督本科醫(yī)、護(hù)人員及衛(wèi)生員等做好消毒隔離和防護(hù)，防止造成交叉感染及傳染病的暴發(fā)流行；6、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患，應(yīng)積極配合感染辦人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助科室制定有效控制措施并檢查落實；7、監(jiān)督指導(dǎo)科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離制度；8、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO）的控制措施。 9、指導(dǎo)科室護(hù)理人員做好對住院病人、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣傳教育工作。10、參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查工作；完成感染辦交辦的其他工作。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

11、規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，落實陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊各項管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、積極參加預(yù)防醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定及時進(jìn)行報告。7、認(rèn)真落實下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（M

12、DRO）的控制措施。六、科室感染管理指標(biāo) （一）科室醫(yī)院感染控制指標(biāo)：1、醫(yī)院感染發(fā)病率10%2、類手術(shù)切口部位感染率0.5%3、醫(yī)院感染漏報率20%4、住院患者抗菌藥物使用率60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%6、I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率30%7、I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物時間24小時8、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘-2小時 （二）科室消毒滅菌控制指標(biāo)： 1、高度危險器材：應(yīng)無菌；2、中度危險性器材：菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/件、g或100cm2，不得檢出致病性微生物；3、低度危險性器材：菌落總數(shù)應(yīng)200cfu/件、g或100cm2，不得檢出致病性微生物

13、；4、消毒劑： （1）使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測； （2）使用中滅菌用消毒液：無菌生長 （3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml （4）其它使用中消毒液菌落總數(shù)100cfu/ml，不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強度：使用中燈管(30w)輻射強度70w/cm2， 新購進(jìn)燈管(30w)輻射強度90w/cm2 6、各類環(huán)境空氣、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（新修訂標(biāo)準(zhǔn)） （1）各類環(huán)境空氣和物體表面標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣cfu/皿 cfu/m3物體表面（cfu/cm2）類層流潔凈手術(shù)室層流潔凈病房符合GB50333要求 4.0 （3

14、0min） 1505.0類非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、保護(hù)性隔離病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、新生兒室等。4.0 （15min） -5.0類母嬰同室、消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血透室、各普通住院病區(qū)4.0 （5min） -10.0類普通門急診及檢查、治療（注射、換藥）室、感染性疾病科門診及病區(qū)4.0 （5min） -10.0 注：懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測。 （2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：a）衛(wèi)生手清毒后，醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/2b）外科手消毒后，醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/2注：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性

15、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測。病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門氏菌。 七、科室持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)：1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)。發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）= 1000 指標(biāo)要求：比率下降 2、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）： 定義：指患者留置導(dǎo)尿后或拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。留置導(dǎo)尿患者中泌尿系感染的例數(shù) 所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù) 留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）= 10

16、00 指標(biāo)要求：比率下降 3、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（）： 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義：指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)留置導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）= 1000 指標(biāo)要求：比率下降 4、不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）：指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù) 外科手術(shù)部位感染定義：外科手術(shù)部位感

17、染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（詳見外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)管理辦法陜結(jié)院發(fā)20118號）指定感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)總例數(shù)某感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）= 100手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險評估類別”下列的要求分別記錄：（1）0級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（2）I級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（3）級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（4）級手術(shù)例數(shù)/季/年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù) 2013年科室控感小組年度工作計劃（感控方案） 2013年科室控感小組年度培訓(xùn)計劃 （每月一

18、次）月份培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象授課人授課形式1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第一季度 （一）一季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：一月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 二月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：三月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）一季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：（四）一季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染日

19、期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結(jié)果分析：（五）一季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查病歷抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率 1月2月3月結(jié)果分析：（6） 一季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導(dǎo)管置入 起/始日期 導(dǎo)管置入 總?cè)諗?shù)（天）有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結(jié)果 匯總：1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)： 2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七）一季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者姓名床號住院

20、號留置導(dǎo)尿起-始日期留置總?cè)諗?shù)有/無尿路感染（UTI） 菌檢結(jié)果匯總：1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人使用中紫外線燈管數(shù)量（ ）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號合格數(shù)不合格數(shù) 備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70w/cm2， 2、新購進(jìn)燈管紫外線輻射強度90w/cm2（九）一季度職業(yè)暴露登記表姓名/性別職業(yè)年齡暴露時間暴露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處理上報（十）一季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名 注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清

21、洗。（十一）一季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫）監(jiān)測結(jié)果合格/不合格復(fù)檢結(jié)果采樣點結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計空氣消毒效果監(jiān)測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/ml結(jié)果分析： 第二季度 （一）二季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）二季

22、度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：四月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 五月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：六月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）二季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：（四）二季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結(jié)果分析：（五）二季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查病歷抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染使用人數(shù)使用率檢

23、查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率 4月5月6月結(jié)果分析：（7） 二季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導(dǎo)管置入起/始日期 導(dǎo)管置入 總?cè)諗?shù) 有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結(jié)果 匯總：1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)： 2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七）二季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者姓名床號住院號留置導(dǎo)尿起-始日期留置總?cè)諗?shù)有/無尿路感染（UTI） 菌檢結(jié)果匯總：1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）二季

24、度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名 注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（九）二季度職業(yè)暴露登記表姓名/性別職業(yè)年齡暴露時間暴露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處理上報（十）二季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫）監(jiān)測結(jié)果合格/不合格復(fù)檢結(jié)果采樣點結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計空氣消毒效果監(jiān)測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/

25、2 采樣點： cfu/2使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/ml結(jié)果分析：第三季度 （一）三季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：七月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 八月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：九月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）三季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：（四）三季度科室醫(yī)院感染病例登記

26、及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結(jié)果分析：（五）三季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查病歷抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率 7月8月9月結(jié)果分析：（8） 三季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號住院號 導(dǎo)管置入 起/始日期 導(dǎo)管置入 總?cè)諗?shù)（天）有/無 血流感染（CRBSI） 菌檢結(jié)果 匯總：1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)： 2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)： 3、血流感染（CRBSI）千日感染率：分析：（七）三季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI）千日感染率登記患者

27、姓名床號住院號留置導(dǎo)尿起-始日期留置總?cè)諗?shù)有/無尿路感染（UTI） 菌檢結(jié)果匯總：1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)： 2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)： 3、尿路感染（UTI）千日感染率：分析：（八）下半年紫外線燈管輻照強度監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人使用中紫外線燈管數(shù)量（ ）本次監(jiān)測更換燈管數(shù)量及編號合格數(shù)不合格數(shù) 備注：1、使用中燈管紫外線輻射強度70w/cm2， 2、新購進(jìn)燈管紫外線輻射強度90w/cm2（九）三季度職業(yè)暴露登記表姓名/性別職業(yè)年齡暴露時間暴露部位暴露源類型暴露方式處理銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸局部處理上報（十）三季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時間空調(diào)濾網(wǎng)簽名 注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流

28、行期間每周清洗。（十一）三季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測登記及分析監(jiān)測內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫）監(jiān)測結(jié)果合格/不合格復(fù)檢結(jié)果采樣點結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計空氣消毒效果監(jiān)測 cfu/皿 （cfu/m3） cfu/皿 cfu/皿 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2 被檢者： cfu/2物體表面消毒效果監(jiān)測 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2 采樣點： cfu/2使用中消毒液監(jiān)測 消毒液名稱： cfu/ml消毒液名稱： cfu/ml結(jié)果分析：第四季度 （一）四季度科室控感小組會議記錄時間地點主持人記錄人參加人員：會議內(nèi)容：

29、（二）四季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：十月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 十一月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：十二月份 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）四季度上級檢查反饋記錄及整改檢查時間： 反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：（四）四季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染日期姓名床號住院號入院診斷感染診斷病原體報告日期報告自報補報 結(jié)果分析：（五）四季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查病歷抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報人數(shù)漏報率 10月11月12月結(jié)果分析：（9） 四季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流