1、1床邊超聲在危重病人中的應(yīng)用床邊超聲在危重病人中的應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晶晶2急危重癥患者病情危重復(fù)雜，快速、全面和準(zhǔn)確地急危重癥患者病情危重復(fù)雜，快速、全面和準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行評估是成功救治的前提。對患者進(jìn)行評估是成功救治的前提。 3常用的器械評估常用的器械評估手段各有優(yōu)缺點手段各有優(yōu)缺點4近年來超聲在危重癥患者中的應(yīng)用近年來超聲在危重癥患者中的應(yīng)用越來越引起大家的重視越來越引起大家的重視快速、方便、直觀快速、方便、直觀評估內(nèi)容全面評估內(nèi)容全面適用于迫切需要回答的臨床問題適用于迫切需要回答的臨床問題國內(nèi)外關(guān)于危重癥超聲的實踐國內(nèi)外關(guān)于危重癥超聲的實踐5床邊超聲在急危重癥患者中的應(yīng)用范圍床邊超聲在急

2、危重癥患者中的應(yīng)用范圍呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估創(chuàng)傷的創(chuàng)傷的FAST評估評估引導(dǎo)各種介入操作引導(dǎo)各種介入操作其它其它6呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)why?How?氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變、氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變、ARDS7 在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在415MHz。 高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的可視化的“肺滑動肺滑動”。 低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實變。實變。

3、基本方法基本方法8BLUE=Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE protocol9正常肺組織正常肺組織超聲影像超聲影像Pleura：胸膜：胸膜 Rib：肋骨：肋骨10基本知識基本知識胸膜線：胸膜線：在肋骨線深面約在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運動來回處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。滑動的高回聲線。滑動征：滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動A線：線：胸膜胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減其強度依次遞減B線：線：當(dāng)肺

4、組織中液體量增加當(dāng)肺組織中液體量增加氣體和水的比例變化氣體和水的比例變化氣液體間氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）肺點：肺點：檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產(chǎn)生和消失的點檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產(chǎn)生和消失的點11正常肺組織正常肺組織超聲影像超聲影像白色箭頭所指：胸膜線白色箭頭所指：胸膜線 R：肋骨：肋骨12氣胸氣胸胸膜線胸膜線肺點肺點平行氣流征平行氣流征13氣胸氣胸14胸腔積液胸腔積液左圖：虛線所示胸腔積液深度左圖：虛線所示胸腔積液深度右圖：水母征右圖：水母征15急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于

5、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡型細(xì)胞受型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在體腔內(nèi)：胸腔積液。在體腔內(nèi)：胸腔積液。16超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)B B線間距為線間距為7mm時時，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫質(zhì)性肺水腫( (左圖）；左圖）；B B線間距為線間距為3mm或更小時，符合或更小時，符合CT檢查見到的毛玻檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫（右圖）。璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺

6、水腫（右圖）。17ARDS當(dāng)增加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。18左圖：肺實變。左圖：肺實變。 C：肺實變：肺實變組織；組織；* *：空氣支氣管征。：空氣支氣管征。右圖：右圖：PEEP 15cm H2O后，后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。線。超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解肺復(fù)張圖解1Am J Respir Crit Care Med 2

7、01119左圖：肺水腫。白色箭左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；頭：胸膜線；* *：B線。線。右圖：右圖：PEEP 15cm H2O后，后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；箭頭：胸膜線；* *：孤立：孤立B線。線。超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解肺復(fù)張圖解2Am J Respir Crit Care Med 201120BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點氣胸沒有肺點進(jìn)一步檢查存在消失21循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 除外結(jié)構(gòu)的異常除外結(jié)構(gòu)的異常 血流動力學(xué)的評估血流動力學(xué)的評估 a.評估心臟功能評估心臟功能 b.評價心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性評價心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性

8、 22超聲超聲FATE草案草案FATE：經(jīng)胸超聲：經(jīng)胸超聲心動圖重點評估心動圖重點評估23擴張型心肌病擴張型心肌病大量心包積液大量心包積液24心功能評估心功能評估左心室收縮功能左心室收縮功能 每搏量每搏量(SV)， 射血分?jǐn)?shù)（射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運動），縮短率，室壁運動左心室舒張功能：左心室舒張功能：E/A比值，比值，E/Ea比值比值右心室收縮功能右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：右心室舒張功能：E/A，減

9、速時間，減速時間25前負(fù)荷及容量反應(yīng)性前負(fù)荷及容量反應(yīng)性容量指標(biāo)：容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異室間隔的異常活動常活動壓力指標(biāo)：壓力指標(biāo)：多普勒多普勒+伯努利方程伯努利方程=全部壓力指標(biāo)全部壓力指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)：動態(tài)指標(biāo)：上上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗指導(dǎo)液體治療指導(dǎo)液體治療 ：容量復(fù)蘇：容量復(fù)蘇26下腔靜脈下腔靜脈（IVC）直徑變化率直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O） 塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA

10、：左房左房27左心室收縮末期面積左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計算在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計算LVEDA，20cm2容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時不準(zhǔn)確當(dāng)心臟向心性肥厚時不準(zhǔn)確28左室流出道流速變異率（隨呼吸）左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率隨呼吸變異率12%可繼續(xù)補液試驗可繼續(xù)補液試驗敏感性敏感性100%，特異性，特異性89%29Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6舒張期舒張期收縮期

11、收縮期基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平感染性休克感染性休克去甲腎維持去甲腎維持血壓血壓后負(fù)荷相同情況下心肌收縮力減弱后負(fù)荷相同情況下心肌收縮力減弱30 心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6經(jīng)食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克經(jīng)食道超聲鑒別心源性休克和感染性休克31對臨床情況進(jìn)行鑒別診斷對臨床情況進(jìn)行鑒別診斷心臟停搏（無脈電活動）鑒別診斷 超聲表現(xiàn)心臟壓塞 心包壓塞， 心臟破裂肺動脈栓塞 右心室擴張/運動減弱低血容量* 下腔靜脈塌陷/左心室動力性梗阻張力性氣胸 心臟不能顯像32創(chuàng)傷重點超聲評估法創(chuàng)傷重點超聲評估法（FAST）. .便捷性便捷性無環(huán)境限制無環(huán)境限制不需移動傷員不需移動傷員可與急救或?qū)？茩z查同步可與急救或?qū)？茩z查同步5分鐘可完成分鐘可完成FAST評估評估33JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-2734DPL：診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔灌洗速度敏感性特異性定位準(zhǔn)確性簡便安全性費用35引導(dǎo)各種介入操作引導(dǎo)各