1、護理質控手冊 科室： 二0一八年護理質量管理制度1、有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。2、制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。3、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。5、檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：（1）、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率90%。（2）、實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。（3）、危重病人有護理計劃，措施具體

2、，記錄完整規范，危重病人護理合格率90%。（4）、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）、按照衛生部病歷書寫基本規范（試行）和內蒙古自治區護理文件書寫規范，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率90%。（6）、堅持對護理人員進行“三基”(基礎理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。（7）、有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。（8）、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、

3、供應室等。7、建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。9、建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。科室質控人員基本信息及分工姓名崗位 層級學歷技術 職稱質控分工備注2018年護理質控工作計劃【可粘貼】 第1季度護理質控工作重點內 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題01月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周

4、月 質 控 小 結801月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）02月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結1302月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質控檢查及質量分析日期檢查

5、 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）03月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結1803月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人：

6、 （注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）第2季度護理質控工作重點內 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題04月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結2404月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據質控分工提出針對性及

7、建設性意見。）05月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結2905月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期05月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期05月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）06月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結3406月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者